对芍药甘草汤作用的认识

刘 宾，牛 乐

(河南中医药大学基础医学院，郑州 450046)

张仲景经方的特点是药味简、用药精、直达病所，治疗范围广泛，对应条文描述精炼，而历代医家对经方的认识往往仁者见仁、智者见智，因此使现代中医临床工作者对这些方剂的配伍理解和运用较为困难。基于这些特点，我们在研究经方的运用时，更多地应该从对方中药物的认识入手，将方中每味药物加以深入理解，进而结合条文内容探索药物之间的配伍关系，从而深化对经方以及对应条文的认识与理解，帮助指导临床应用。

1 芍药甘草汤出处

本方出自《伤寒论》第29条：“伤寒，脉浮，自出汗，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急……若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。”芍药甘草汤组方：白芍药四两(味酸，微寒炙)，甘草四两(炙，甘平)，右二味，以水三升，煮取一升半，去滓，分温再服。

2 前人对条文病机及芍药甘草汤的作用认识

2.1 对于“脚挛急”

钱潢在《伤寒溯源集》中认为：“筋者，足厥阴肝之合也”“拘急者，筋不得舒也”“筋不舒而挛急”。而对于形成“脚挛急”的原因，黄元御在《长沙药解》中认为是：“阳虚土弱，脾陷胃逆，相火不降而心烦，风木不升而恶寒。风木疏泄，上下失藏，故汗出而尿数。津液耗伤，筋脉焦缩，故腿足挛急。”

2.2 对于治疗方法

钱潢在《伤寒溯源集》中认为：“筋不舒而挛急，故以酸泻之，以甘缓之。”“用此以但舒其筋，所以胫乃得伸也”。

2.3 对于本方作用

黄元御在《长沙药解》中认为，芍药入肝胆二经，“入肝家而清风，走胆腑而泻热”“最消腹里痛满，散胸胁之痞热，伸腿足之挛急”。两药配伍，陈恭溥在其所著《伤寒论章句》中认为，芍药甘草汤主入“厥阴太阴”，甘草“能缓厥阴之脚挛急，合芍药之苦，苦甘化阴，故二味又能养血通络”。黄元御认为，“甘草补其土虚，芍药双清木火，以复津液也。”唐容川在《伤寒论浅注补正》中认为：“芍药味苦，甘草味甘，甘苦合用”“大补阴血，血得补则筋有所养而舒”。

综上，对本证病机的认识，医家基本趋同于为厥阴肝胆阴血不足，肝风内动，再加上中气不足，肝气乘脾而筋急；对本方的作用均认为用芍药酸敛补益阴血，甘草补益中焦。

3 对前人认识的思考

3.1 收敛作用

芍药具有收敛或酸敛肝胆之气妄行的作用，而肝胆之气妄行则全身上下无处不到，而对于芍药究竟是使肝胆之气从何处收敛到何处？另外，应有肝胆之气妄行才需要收敛，那么芍药甘草汤证所主病机，其肝胆之气妄行的原因是什么？

3.2 益阴作用

芍药益阴，此处到底补益哪个脏腑之阴？如结合芍药补益阴血，而肝藏血则补益的似应为肝胆之阴，而芍药补益阴血，其作用机理与当归、熟地等相同吗？

4 笔者的认识

4.1 病机认识

芍药甘草汤证病机为中焦土虚，脾气虚浮，肝胆之气妄行而乘土，进而风气疏泄失常，气血津液失调，导致体表失于温煦而恶寒，血液运行不畅则出现血痹，津液不固则出现小便数。

4.2 作用认识

芍药的作用为收敛乘脾的肝胆之气，甘草作用为敛降太阴脾气而补中，两药配合起到敛木扶土的效果。

4.3 结合方剂配伍

4.3.1 芍药 《神农本草经》认为，芍药“主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。”《名医别录》认为芍药：“主通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血，去水气，利膀胱、大小肠，消痈肿，时行寒热，中恶，腹痛，腰痛。”

芍药的作用关键在于敛木(肝胆)扶土、疏泄破积。结合《神农本草经》条文，芍药敛木扶土，抑制犯脾风邪，则“治邪气腹痛”；风气“归根反本”，重拾疏泄破积之能，则“益气”“除血痹，破坚积”，治疗“疝瘕，止痛”；气机畅达则水液代谢通畅，可除“寒热”“利小便”。

结合《名医别录》条文，芍药疏泄破积，促气机畅达，水液代谢通畅，所以“主通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血，去水气，利膀胱、大小肠，消痈肿，时行寒热，中恶，腹痛，腰痛”。

4.3.2 甘草 甘草有敛降太阴脾气的作用，通过降以为补，以恢复脏腑阴阳之正气[1]。

4.3.3 芍药、甘草配伍 柯琴在《伤寒来苏集》中认为，“以芍药之酸收，协甘草之平降，位同力均，则直走阴分，故脚挛可愈。”芍药酸苦以收敛风气，甘草平降以敛降浮阳。

4.3.4 芍药如何收敛 芍药主要是把乘脾的肝胆之气收敛回肝胆，如脾土亏虚则厥阴肝经、少阳胆经之气窜入太阴，进而产生2种变化。一为风木乘土致脾土更虚，失其运化则津液生成不足，不能润燥出现“脚挛急”；不能运化水谷精微，则出现腹部胀满疼痛，如桂枝加芍药汤证；二为风木尽去乘脾，则失其外散温煦体表之职出现恶寒；血液运行障碍出现血痹、疼痛，津液代谢失常出现小便多。芍药把乘脾的肝胆之气收敛回肝胆，使脾气得以稳固。如张璐在《本经逢原》中认为：“芍药泄木而固脾”，再结合甘草的补益作用，则脾气将逐步恢复。

当归、熟地能直接补益阴血，而芍药的补益作用并不是那么直接，其主要是通过收敛肝胆之气、平抑风木妄行，间接起到滋养阴血的目的，而不是像当归、熟地等直接通过补益阴血来抑制肝气妄动。另外芍药酸苦敛风，对于风气妄动不甚者可用，如风气妄动化火则需采用苦寒药物清泻风火。

5 结语

综上所述，芍药甘草汤证病机为土虚木乘，芍药甘草汤通过收敛乘脾的肝胆之气，敛降太阴脾气而补中，从而起到敛木扶土的效果。