从少阳论治呆病

仲海红，徐进友

(南京中医药大学附属中西医结合医院，南京 210028)

呆病又称痴呆，主要表现为记忆和认知损害、生活能力下降、精神行为异常、生存质量严重降低的一种神志病[1]。其病位在脑，脑为髓之海，为元神之府，神机之源，主神志、司语言、七情及智能。故本病有多种临床表现，如善忘、失认失算、思维异常或行为古怪等。中医学认为，呆病的发生多因人体年迈体虚、素有旧疾以致久病耗损、七情内伤、脏腑受损，导致人体正气内虚，肾精、气血亏虚，机体内气机郁滞、痰瘀痹阻脑络、神机失用发为呆病。发病与虚、痰、瘀、火相关，从中医学整体观辨证，此与少阳关系密切。现从以下几方面分别阐述从少阳论治呆病的理论依据。

1 少阳生理

少阳分系胆与三焦。《素问·天元纪大论篇》云：“少阳之上，相火主之。”在人之身，心为君火，胆与三焦为相火，相火者行君之令。少阳相火为人体生养之少火，内寄于胆，由三焦布散，通达流畅，充斥表里，敷布周身，则脑髓充盛、元神得养。足少阳经在腑为胆，《医学求是》有云：“少阳为中气之枢纽，枢轴运动，中气得以运行。”肝胆共主疏泄，为气机升降之枢，调节脏腑气机。《素问·灵兰秘典论篇》云：“胆者，中正之官，决断出焉。”胆主决断，并能影响人的精神活动。胆气通于心，心藏神，主神明，而胆主决断，心胆相配影响人的精神情志活动。手少阳经在腑为三焦，三焦是气、血、津液、精生化之所和升降出入的通道，五脏通过三焦气化相联系[2]。《素问·灵兰秘典论篇》云：“三焦者，决读之官，水道出焉。”《难经正义·卷三》云：“夫三焦者，禀元气以资始，合胃气以资生，上达胸中而为用，往来贯通，宣布无穷，造化出纳，作水谷之道路，为气之所终也。”三焦主气化，司水液代谢，为元气之别使，气化生精，精以生，髓得养，脑髓充盛，神清志明。

《素问·阴阳离合论篇》云：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”少阳主枢，主肝胆之气的疏泄和三焦气道的畅达。病及少阳，枢机不利，则易胆火失和，水道不利，上下蔓延，殃及脏腑，正气不能振奋御邪，上下不能相济，可见气滞水停火郁寒热虚实相杂等复杂证候。

2 少阳为病与呆病

少阳病病机为枢机不利。邪犯少阳，枢机不利，或累及胆腑，或致三焦失利，或他经合病传变，气、血、水、火代谢失常，气血精液生化不足，久病成虚，易出现痰浊瘀血、火热内生、胆虚气怯、神明受损发为呆病。

2.1 枢机不利，气滞血瘀

气为血之帅，气机通畅则血行无阻，气血运行调和则精微物质上充于脑，濡养脑髓，神机得养，灵机记性有序。张仲景《伤寒论》云:“其人喜忘者，必有蓄血。”少阳枢机不利，以郁为主，火郁生热，火热伤阴，气滞生瘀；瘀血随经脉上行于脑，蒙蔽清窍，神机失用而致呆病。张锡纯在《医学衷中参西录》中指出: “血之充于脑者过少，无以养其脑髓神经，更有甚者，脑络瘀阻可直接损伤脑髓，使脑髓空虚，灵机记性渐失，终成呆证。”气机郁滞不能行血，瘀滞脑脉，气血不能上行濡养脑髓，神机失养，出现遇事善忘、认知功能减退、反应迟钝等呆病症状。

2.2 枢机不利，髓空痰浊

《灵枢·经脉》云:“人始生,先成精,精成而脑髓生。”《灵枢·五癃津液别》曰：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓。”脑为髓之海，精充髓，髓养脑。枢机不利，三焦气化失司，一则水液代谢失常，致使水湿停聚，痰浊内生，气机不利，清窍被蒙；二则气血生化乏源，精的生成、输布受到影响，精微物质不能上行滋养精明之府，使脑髓空虚。陈士铎在《辨证录·呆病门》云:“痰积于胸中,盘踞于心外，使神明不清而成病。”王清任在《医林改错》中提出：“小儿无记性者，髓海未满；高年无记性者,髓海渐空。”痰浊上犯头部，痹阻脑络，蒙蔽清窍，神机失用，则见抑郁寡欢、默默不欲饮，髓海空虚，脑失濡养，出现精神萎靡、记忆力下降、头昏头晕纳呆等呆病症状。

2.3 枢机不利，火热内生

肝胆疏泄失常，气机郁滞，易于化热化火，而相火内寄于胆，郁火内燔，阳亢火旺，既可灼津为痰致痰火内扰，又能使肝火炽盛。木能生火，肝木之火有余，致心火亢进，心肝火旺，横逆上冲，扰乱神明。脑为清阳之腑，凡五脏六腑之精华皆上注于头。火热上扰清窍，阻抑清阳，蒙蔽清窍，出现狂躁不安、语无伦次、善忘颠倒、眩晕头痛、心烦不寐等呆病表现。

2.4 枢机不利，胆虚气怯

张景岳在《景岳全书·杂病谟·癫狂痴呆》中提出：“大惊碎恐，一时偶伤心胆。”张锡纯《医学衷中参西录》指出：“人之神明有体用，神明之体藏于脑，神明之用出于心。”心与脑共同参与思维活动。枢机不利，见相火不布，或失于升发，或相火不足，常见心烦不寐、胆气不足、惊悸、失眠、恐惧等各种神志思维方面的症状。胆失其常度，则阳气(相火)不能源源上升以充养脑髓，则髓海失常、脑髓渐空，出现失忆、失认失算、失断等呆病表现。

3 从少阳辨治呆病

少阳受外邪侵袭或七情内伤，枢机不利，肝胆气郁，三焦失运，产生痰浊、瘀血，肾精、气血生成不足，神机失用，呆病而生。小柴胡汤为和解少阳的主方，由柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、大枣、甘草7味药物组成。诸药合用，和解少阳，调畅气机，使少阳郁滞得解，肝胆郁结得开，三焦通畅，枢机健运，气、火、血、水正常输布。在此基础上，结合辨证论治，选方用药，以达“四两拨千斤”之效。

兼气滞血瘀者以理气活血、逐瘀通窍为法，常用桃仁、红花、当归、川芎、地龙、川牛膝、赤芍、黄芪、党参、木香、枳壳等。偏于气滞者重用黄芪、党参、木香之品，黄芪为众药补气之长，与党参合用益气补虚；木香可升可降，同时兼有行气开窍功效。偏于血瘀者重用川芎、丹参、赤芍之类，川芎为血中气药，上行头目，与丹参、赤芍、红花等活血化瘀通脉，理气通滞；脑位于高巅，瘀痹脉络、脑络不通、非虫类药不能松透病根，辨证用药基础上加用水蛭、全蝎、地龙等直入血络，通络逐瘀。现代药理研究表明，益气活血药[3]物可以扩张血管，改善微循环，促进新陈代谢，提高反应和运动能力，改善生理和病理老化。

兼髓空痰浊者治当填精益髓、化痰开窍养神。以髓空为主者选用七福饮加何首乌、鹿角胶、紫河车等。熟地生血益精，长骨中脑中之髓，与何首乌、鹿角胶等增强补髓填精之效；以痰浊为主者选用涤痰汤加减。善忘之症责之心窍闭、心气虚，人参补心气，石菖蒲开心窍，半夏治痰甚验，与胆南星化痰开窍醒脑。熟地黄[4]具有增强痴呆模型小鼠学习记忆能力的作用，人参皂苷[5]可以保护痴呆大鼠的记忆力和认知功能，降低海马神经元的损伤和凋亡。

兼火热内生者治宜清热泻火、安神定志，方用龙胆泻肝汤加减：龙胆草、黄芩、山栀、钩藤、郁金、木通、菊花、半夏、合欢皮、酸枣仁、生甘草等。龙胆草泻肝胆火，黄芩可清胆腑之热，与山栀、木通清心泻火除烦，与钩藤、郁金等清肝泻火、解郁开窍，菊花能引药上行、清利头目。

兼胆虚气怯者治宜温胆宁心，方用温胆汤和安神定志丸化裁：半夏、陈皮、枳实、竹茹、茯苓、甘草、党参、远志、石菖蒲、茯神。温胆汤清胆化痰，加党参以益气，远志、石菖蒲入心窍，与茯苓、茯神宁心安神。有学者[6]发现，温胆汤可以影响脑内皮层、海马、纹状体等与学习记忆关系密切的脑内氨基酸水平的变化，从而改善脑功能。

综上所述，少阳生理是气血津液生化之所及升降通道，邪犯少阳、枢机不利，胆和三焦的功能失职，气机升降失常，水液运行障碍，气血生化乏源，致生虚、热、郁，久则风、痰、瘀相互为病，阴阳失调，则五脏精华之血、六腑清阳之气皆不能上达清窍，神机失用。这与呆病病因病机相一致。不少现代研究从少阳论治呆病，以和解少阳、清利肝胆、通行三焦，使五脏并调、虚实兼治、枢机和、气血畅、痰浊祛、火热泄、阴阳平，正气来复，效如桴鼓。

4 典型病案

戴某某，女性，70岁，2016年11月8日初诊。因进行性记忆减退6个月，渐进性加重，曾被诊为“老年性痴呆”。外院给予盐酸多奈哌齐治疗，病情未见明显控制。朋友介绍来诊，症见记忆力下降，对近事遗忘突出，面白少华，时有头晕，稍活动后即感乏力，纳呆，不欲食，精神抑郁，心烦不寐。大便黏滞不畅，小便正常。舌质淡红，苔白微腻，脉弦滑。家属代诉：平素易怒，尝诉口苦，喜油炸食品。头颅MRI示基底节区多个腔隙性梗死灶，脑萎缩，MMSE量表评定为18分。西医诊断老年性痴呆(AD)，中医诊断“呆证”，证属枢机不利、髓海空虚、痰浊阻窍，治当益精填髓、化痰开窍。处方1：人参10 g，熟地黄20 g，何首乌20 g，鹿角胶10 g，茯神15 g，益智仁15 g，水蛭3 g，酸枣仁20 g，石菖蒲20 g，半夏10 g，陈皮6 g，大枣6 g，炙甘草6 g，14剂水煎服，每日1剂，分2次温服。 处方2:小柴胡汤颗粒1包每日1次水煎服。次诊患者纳食较前明显好转，可交谈，回答尚切题，吐少量黄痰，舌质红，苔微腻，脉弦滑。原方加乌梅10 g，竹沥15 g，胆南星10 g，14付继服，小柴胡汤颗粒不变。后未复诊，约年余，偶遇患者家人，病人症状好转明显，仍在服原方。

按：患者日久情绪不畅，肝气郁结，枢机不利，气机运行不畅，累及三焦气化不利，痰浊内生，气血生成不足。“痰生百病”，脑主神明，痰迷神窍使神失用，精神错乱，如痴如呆；痰浊内阻，阻遏清阳，气血精微不能上荣元神，元神失养则生痴呆。以小柴胡汤颗粒和解少阳，枢转气机，开郁散结。方中半夏为治痰之要药，与陈皮理气燥湿化痰；石菖蒲化浊开窍且善于通气，除烦闷、治善忘，三药合用使已生之痰涤除，人参益气以绝生痰之源。运用虫类药物如水蛭，以其辛散走窜之特性、涤痰降浊；熟地黄、何首乌、鹿角胶填精益髓, 人参补气使水谷精微化为精气，以养各脏；茯神补心气、止恍惚，尤治善忘；酸枣仁安神养血，炙甘草调和诸药，共奏填精、化痰开窍、活血通络之功，使气血通畅，脑有所养，神机复用。复诊时患者咳少量黄痰，加用竹沥清热化痰，乌梅味酸收敛，与半夏合用可祛痰而不伤正，乌梅还可补肝和胃，调肝舒脾而祛生痰之源。诸药合用增效化痰，小柴胡汤颗粒继服，病人症状较前明显好转。