叶天士对《黄帝内经》体质理论的继承和发展❋

叶琳琳，周逸敏,鲁玉辉

(福建中医药大学中医学院，福州 350122)

中医对体质的认识最早可上溯至春秋战国时期。诸子百家在探讨自然规律与生命奥秘的过程中，体质思想已经开始萌芽[1]104。《黄帝内经》(以下简称《内经》)是论述人类体质现象最早也较全面的一部医学巨著。后世医家如张仲景、朱丹溪、张景岳等对中医体质学说也有一定的补充和发展，但基本未突破《内经》的理论框架。目前大多数医家认为体质是个体生命过程中，在先天遗传和后天获得基础上表现出形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的特质[2]1。叶天士作为著名的温病学家，不仅在外感病防治方面做出了巨大成就，而且对中医体质学说的发展与完善也贡献颇大。叶天士在《临证指南医案》中对体质的概念、分类和体质理论的临床应用都有新的论述，其对体质独特的认识和理论极大地丰富和发展了中医体质学说，使建立在《内经》基础上的中医体质理论更加系统、完整，也能更加有效的指导临床实践。

1 体质概念的提出

《内经》是医学史上最早论及人类体质现象的一部医学文献巨著。但纵观全书未曾提出“体质”一词也未描述体质的含义，其多以“质”“身”“形”“态”单字表示。“体质”一词最早见于《景岳全书》，但书中亦将“体质”称为“禀赋”“气质”“形质”等，并未形成统一的规范，而将“体质”作为表达个体特征的专有名词始于叶天士。其中《临证指南医案》就明确提出“体质”一词达52处之多[3]48。虽然并未对体质作出明确的界定和解释，但他统一了体质一词，为后世解读和诠释体质理论奠定了基础。

2 人体体质的分类

《内经》中体质的分类方法众多，有按五行归属分类、阴阳成分分类、形态功能特征为标准分类，或以心理情志表现分类等。《内经》体质分类法虽多，但万变不离其宗，以阴阳五行学说为主要分类的理论基础，运用象思维的方法，将所能观察到的人体之象，即形态、性格纳入阴阳五行体系[4]460。

叶天士借鉴《内经》体质分类模型，追溯其本质，遵循《素问·阴阳应象大论篇》“阴阳者，天地之道也”[5]9的指导思想，着眼万物不离阴阳，将体质归纳为阴阳两类，即“治法总宜辨其体质阴阳，斯可以知寒热虚实之治”[6]266。并在《温热论》中论及湿邪为病的转化时，运用的也是体质阴阳分类“在阳旺之躯,胃湿恒多；在阴盛之体,脾湿亦不少,然其化热则一。[7]190”叶天士将“木火体质”[6]20“水土禀质”[6]342“阴虚体质”[6]110“阳虚体质[6]369等带有辨证含义的体质概念进行分类，分析了不同体质的特点、病因、发病倾向等，为中医体质分型提供了参考雏形。

3 体质理论的临床应用

3.1 体质与发病

《灵枢·五变》中以刀斧砍伐不同材质树木的难易程度为例，侧面表明疾病的形成与体质的强弱关系密切。据体质的生理学基础和表现特征，在一定程度上也反映了正气的强弱。体质与正气关系密切，常被人们相提并论。但就正气与体质来说，二者并非等同一物。叶天士在《临证指南医案·暑》[6]256中曰：“人在蒸淫热迫之中，若正气设或有隙，则邪从口鼻吸入”，指出正气是对生命体物质及其功能的高度概括，有强弱之分而无类型之别，更侧重于“能力”。而《临证指南医案·呕吐》[6]192中“凡论病先论体质、形、色、脉象以病外乃加于身也，以及《临证指南医案·幼科要略》[6]550记载“诊之大法，先明体质强弱，肌色苍嫩，更询起居致病因由”之中，可见其循《内经》思想，表达了体质既是人体生命活动现象整体表现特征的概括，又包含形态结构在内，既有强弱之分又有类型之别，更偏重于“形质”。

3.2 体质与疾病的易感性

《素问·标本病传论篇》“人有客气有同气”。张志聪注：“客气者，谓在天之六气；同气之，谓吾身中亦有此六气，而与天气相同也。[1]107”此之谓“同气相求”，即由于体质因人而异，导致人体对某类病邪形成易感性。如《灵枢·五变》：“小骨弱肉者，善病寒热”[8]166“粗理而肉不坚者，善病痹”[8]166-167。

叶天士在此基础上加之自己临证实践经验总结提出带有辨证含义的体质概念，并论述了不同体质的特点、病因、发病倾向等。《临证指南医案》中，“木火体质”[6]20以形体消瘦、皮肤色苍为主要表现的阴水素亏，更易伤阴动火；或“水土禀质”[6]342以肌肉丰盛、脉沉缓为主要表现的水谷聚湿，易致泄泻和经水色淡；或“阳虚体质”[6]148形态丰溢、脉来微小为表现，善病多湿多痰。华岫云总结叶天士《临证指南医案》[6]266中的论述及结合自身的见解,提出：“若其人色苍赤而瘦，肌肉坚结者，其体属阳，此外感湿邪，必易于化热；若内生湿热，多因膏粱酒醴，必患湿热湿火之症。若其人色白而肥，肌肉柔软者，其体属阴，若外感湿邪，不易化热；若内生之湿，多因茶汤生冷太过，必患寒湿之症”。此外，叶天士根据性别年龄也做了具体说明：年老者多下元虚衰，阳明脉衰，衰惫易感他病且不耐攻伐；婴儿者肌肉柔脆不耐风寒；少年体丰，阴火易动，真气易泄则易患失血遗精；女子者以肝为先天，阴性凝结，易于怫郁气滞血滞；妇人善病，产后者由于气血大亏，体质虚弱，所以稍有感触即致病。

3.3 体质与疾病的辨证

《内经》中根据体质辨证的内容宽泛且不具体。如《素问·经脉别论篇》：“诊病之道，观人勇怯、骨肉皮肤，能知其情，以为诊法也。[5]43”《素问·脉要精微论篇》“观五脏有余不足，六腑强弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分”[5]29等。但其为后世医家提供了思路，强调了诊察疾病之前辨清体质的重要性，丰富了中医临床诊疗体系。

叶天士根据《内经》的思路，在临证之际分析疾病进展过程，往往将辨体质排在辨病之前，并灵活运用于临证内伤外感热病的过程当中。在临证外感热病之际，症见“微寒热”推断出由于气血两虚体质外感寒邪，则因正气不足、抗邪无力所致；以“形寒身热，头身疼痛”，考虑素来失于温煦的阳虚体质外感寒邪的表现；据“寒热不止”辨出阴虚体质外感温邪内郁化火的表现；或见“心中懊憹”外感温邪者，当属痰饮体质，热于痰饮相合所引起[9]。不仅如此，在内伤病辨证论治中，依旧以辨清体质为先为重，并创立了“阳气化风”理论，认为内风与肝有关，治法侧重图本，其本与体质密切相关。如木火体质者复加郁勃、肝阴愈耗、厥阳升腾属阴虚生风；壮年者壮盛劳怒则生肝阳化风；年老者阳明脉衰中气不足归气虚风动等。华云岫总结了叶天士在《临证指南医案》中对于不同体质症见多食易饥而嘈的辨证：年岁壮盛者多食易饥而嘈属正常无需治疗；热病后胃气渐复者也可见此症状，饮食调理即可自愈；脾阴虚者见此症状则需及时治疗，否则失治迁延他病，表明辨明体质在辨病之前的决定性作用。同时也使我们认识到，体质偏颇往往是外感内伤病发病以及发病后出现何种证候的内因。

此外，叶天士精通于儿科且在儿科领域中独树一帜，儿科诊疗辨证中亦不乏体质的运用：“凡看痘，先论儿体强弱，辨肌色。如色白多气虚，色苍多血热，形象尪羸有宿病，或渴乳。肌柔白嫩者，痘必鲜明。苍黑皮粗者，色必暗晦。羸瘦病质，色燥形枯，必须辨，依期长养，内症安和。[6]556”《临证指南·幼科要略》从看痘来辨清幼儿体质，再以体质为后续诊治的依据，以此作为后期治疗调理的根据。

3.4 体质与疾病的传变与转归

疾病的传变转归，固然与感邪轻重、治疗得当与否关系密切，但是也不能忽视体质在疾病发生过程中对病情趋向性发展的重要作用，并通过传变和转归表现出来。《素问·风论篇》中“风之伤人也，或为寒热，或为热中，或为寒中，或为疠风，或为偏枯，或为风也，其病各异”[5]80，表明感受同样的邪气，会由于机体本身特殊性而发生不一样的传变和转归。

在《内经》基础上，叶天士在临证中大量灵活运用体质在疾病发生发展变化过程中所引起的传变和转归以判断疾病的预后。华云岫总结了叶天士的想法，脾阴虚者多食易饥而嘈，见此症状则需及时治疗，否则失治迁延便闭、三消、噎隔之症。对于体质虚弱者其疗效和预后都不及体质健壮者，更有甚者叶天士往往表示“难治”，表明体质对于疾病传变转归中的决定性作用。“伤脾妨胃”[6]66“积劳损阳”[6]429“阴阳并损”[6]488“精气内夺，冬乏收藏”[6]32“病愈廿日，因劳再发”[6]452等表现出正气亏虚、无力抗邪、体质虚弱者往往易伤劳怯而发病，属于难治，疗效预后均不佳。叶天士亦强调“后天生旺颇好，不致劳怯之忧”[6]78，而体质强壮者则无劳伤病发的忧虑。

3.5 体质与疾病的防治

《内经》中尽管论述了体质有阴阳偏颇差异，但并未超过机体的可调节范围，侧重不同体质在生理上客观存在的差异。生理体质本不需要“治疗”，《素问·四气调神大论》“不治已病治未病”[5]4，也表达了《内经》中主张调整体质于阴阳平和的最佳状态，消除人体对疾病的易感性，侧重于疾病的预防。

叶天士除生理体质外，更偏重疾病状态下不同个体的体质差异，即病理体质，不仅关注疾病的预防更重视疾病的治疗，临证常以患者的体质作为立法的重要依据。以体质强弱寒热作为立法依据，年岁壮盛者怒劳伤肝结疝瘕，治疗强调忌攻消温补，惟以静养、勿加劳怒等静心养生为要，而对于正值风华正茂之期却禀赋怯弱而生虚劳者，用药则中药补先天、培根固源。年老者下元亏损、阳明脉衰，治疗上侧重调补肾阴肾阳和奇经八脉，忌过清过消，妄汗妄下。而小儿稚阴稚阳慎用攻邪之法，脏腑柔弱容易感邪，外感内伤皆易火，治疗强调顾护胃津，用药主张轻灵简练。以情志地域为立法依据，多抑郁悲泣者，易少火变壮火，阳气化火风；或五志热蒸，痰聚阻气；或脏阴热蒸，舌绛赤糜心动悸等，多见易于化火体质，治疗上强调病由情怀中来，草木凉药难以起效，惟怡悦开爽、内气郁热方可平息。叶天士居南土，病患多受江南水谷之湿，湿聚生热，诸证由此而生，治以苦辛热并用以达湿热两解。

4 小结与展望

《内经》论体质更多是从生理角度入手，描述和归纳各类人群稳定的生命状态属性。叶天士在继承《内经》体质生理认识的基础上，侧重从病理角度发展了体质学说，将体质理论与疾病的因、证、脉、治等各个方面联系起来并将其运用于临床实践。并将体质与辨证论治紧密结合，实现了“辨体论治”“辨质论治”的创新，使中医体质理论更加系统和完整，更具临床指导性和实用性。

随着社会不断发展和疾病谱的变化，从“以疾病为中心”向“以健康为中心”转变是未来大健康工作的要求，以疾病为中心的群体医学将逐渐被以人为中心的个体化医学模式所取代。进一步挖掘和研究体质理论也顺应了新时代的要求，不仅为未来医学个性化诊疗模式的实施打下了坚实的理论基础，也为解决当前疾病防治和养生保健领域存在的一些问题，提供了新的思路和方法。