延迟性支气管异物致脓气胸、支气管胸膜瘘1例

[安徽医科大学阜阳临床学院（安徽省阜阳市人民医院）胸外科，安徽 阜阳 236004]

1 临床资料

患者男性，51岁，因咳嗽、咳黄痰1周余，发热5 d，胸痛1 h入院。1周前受凉后出现咳嗽、咳黄痰，痰液黏稠，易咳出，咳嗽为阵发性，晨起明显，伴有发热，体温最高39.5℃，热型无规律性。发病后于当地诊所抗炎对症治疗，入院当日给予抗炎治疗时出现右侧剧烈胸痛，持续不能缓解，伴全身大量出汗。既往史：2个月前因发热伴咳黄脓痰，曾在我院呼吸内科给予抗炎等对症支持治疗。吸烟史：每天1包，约30年。

体查：体温37.2℃，脉搏85次/min，呼吸20次/min，血压114/78 mmHg。神志清楚，急性面容，气喘，口唇无发绀，气管居中，颈静脉无怒张。右下肺可闻及少量湿啰音。辅检：急诊胸部CT：右下肺病灶考虑肺炎，阻塞性肺炎待排，建议纤维支气管镜检查。血常规：WBC：12.5×109个/L；中性粒细胞百分率：90.6%，肝肾功能及血糖、心肌酶谱未见明显异常。初步诊断：①右下肺部感染；②支气管异物？入院后经验使用阿洛西林联合左氧氟沙星抗炎等对症支持治疗。入院后一直发热，入院后第4天痰培养及药敏示：奇异变形杆菌，药敏结果对哌拉西林/他唑巴坦、丁胺卡那霉素等敏感。根据药敏结果，选用哌拉西林他唑巴坦联合丁胺卡那霉素继续抗炎治疗。入院后一直发热，体温波动在38～39℃伴有气喘，病情稳定后于第3天行纤维支气管镜检查：右下叶基底段管口存在新生物伴大量脓液，因患者剧烈咳嗽无法活检。入院第10天再次纤维支气管镜检查见右下叶外后基底段开口处存在异物，活检取出异物为辣椒。追诉病史患者4年前饮酒时吃麻辣花生米出现呛咳，后无任何不适。入院第11天胸闷、气喘加重，急诊床边胸片：右侧大量液气胸，急诊行右侧胸腔闭式引流术，术中引流出1 000 ml黄白色脓液伴大量气体，术后继续选用敏感抗生素抗炎等对症支持治疗。患者术后胸腔引流管一直持续漏气，考虑支气管胸膜瘘。因患者长期发热、饮食较差，低蛋白血症，治疗上保持胸腔引流管通畅、加强营养支持。胸引管第31天未见气体溢出，复查胸部CT肺复张良好，拔管出院。门诊定期随防2年，偶诉有胸闷，胸部CT复查肺复张良好，嘱患者院外加强肺功能锻炼。

2 讨论

延迟性吸入性异物指吸入气管内的气管、支气管异物在人体气管内超过1周以上者[1]。总结治疗过程中经验：患者胸部CT示有支气管异物征，及时行支气管检查明确诊断及取出异物。出现大量脓气胸时，及时行胸腔闭式引流术，术前及术后都做相应的痰及脓液的细菌培养+药敏，为以后临床针对性使用抗生素治疗提供依据。出现支气管胸膜瘘时，保持胸引管引流通畅，鼓励患者深部咳嗽促进脓液排净、促进肺复张，加强营养等对症支持治疗。缺点：①患者2个月前因发热伴咳黄脓痰，内科曾给予抗炎等对症支持治疗。仔细阅读既往胸部CT示存在不典型支气管异物征象。既往史存在酒后呛咳，病史采集不仔细。支气管镜下取出异物为油性辣椒。支气管内的辣椒及其表面的油脂可刺激气管内黏膜增生形成肉芽组织，使气道管腔阻塞，形成一种特殊肺部感染即脂质性肺炎[2]。脂质性肺炎，临床较为少见，误诊率较高，缺乏典型的、特异性的临床表现[3]。②诊疗中还存在查体不仔细，复查胸片、胸部CT等影像学辅助检查不及时。③术后胸腔引流管持续性漏气，考虑支气管胸膜瘘，为周围型，形成的原因可能是异物形成脓胸的脓液腐蚀周围的组织，使小的气管、支气管壁受损、穿孔或行支气管镜检查及使用操作钳取异物时，发生气管、支气管环壁受损、穿孔导致脓气胸、支气管胸膜瘘产生[4]。本例患者支气管胸膜瘘，术后持续漏气，患者住院时间较长，住院费用较高。杨晓樽等[5]报道，全面综合地评估患者全身情况，对能够耐受手术的支气管胸膜瘘患者，应尽早鼓励患者进行手术治疗。