黏液水肿性昏迷合并心衰 呼衰救治成功1例报告

孙建东 米达辉

作者单位：025550 内蒙古 赤峰，赤峰市阿鲁科尔沁旗中医医院

甲状腺功能减退症(以下简称甲减)临床较为常见，其临床表现多样，缺乏特异性，尤其是老年患者，常因合并有高血压、冠心病、脑血管疾病等其他系统疾病，导致误诊漏诊[1]，故应提高对甲减的认识，详细询问病史，及时行甲状腺功能检查以明确诊断。一经确诊及时治疗，使甲减的症状和体征消失，促甲状腺激素(TSH)、血清总甲状腺素(TH4)、血清游离甲状腺素(FT4)水平维持在正常范围，需要终身服药[2]。否则易出现较为严重的并发症，如黏液水肿性昏迷。现将我院2012年成功救治的1例黏液水肿性昏迷伴心衰、呼衰患者的诊治过程报告如下。

1 病例资料

患者女，67岁。2012年11月2日因反复胸闷、心悸20年，憋气、浮肿2年，昏迷1 h入院。患者20年前反复出现胸闷，心悸症状，时轻时重，自行口服速效救心丸治疗后症状可缓解；2年前上述症状加重伴憋气，夜间呼吸困难、端坐呼吸，周身凹陷性水肿，诊断为心衰、甲减，住院治疗后好转出院，出院后未规范服用优甲乐片替代治疗及定期复查。1 h前，患者于家中突发昏迷，家属急送我院进行诊治。

查体：体温35℃，心率39次/min，呼吸8次/ min，血压80/50 mmHg；中度昏迷，甲减面容；双眼结膜及口唇苍白，皮肤粗糙、脱屑；颜面部及周身重度凹陷性水肿；双肺呼吸音弱，闻及干湿啰音；心率39次/min，律齐，心音微弱，未闻及明显杂音；腹部未见明显异常；四肢冰冷；病理反射未引出，生理反射减弱。

血常规示：红细胞(RBC)2.27×1012/L，血红蛋白(HGB)76 g/L，红细胞压积(HCT)22%。甲状腺功能示：TSH 48.96 μIU/mL，抗甲状腺球蛋白抗体(TTG-Ab)3.5 ng/dL，FT4 39.71 pg/mL。血气分析示：pH 7.26，PCO294 mmHg，PO260 mmHg。心肌酶示：肌酸激酶(CK)3 110 μ/L，乳酸脱氢酶(LDH)1 031 μ/L。离子分析：K+2.73 mmol/L。肝功示：谷丙转氨酶(AST)55 μ/L，碱性磷酸酶(ALP)150 μ/L。心电图示：窦性心动过速，39次/ min；T波低平，ST-T压低。心脏彩超示：心肌弥漫性增厚，室壁运动异常，左心功能减低(EF54%)，二尖瓣反流，三尖瓣反流，心包少量积液(心包于心尖区可探及最大深约0.6 cm的无回声区)。胸部X线示：两肺纹理增多、增浓、模糊，心脏增大。肝胆胰脾双肾彩超示：双肾弥漫性病变；腹腔积液(最大深度约4.0 cm)。

初步诊断：①甲状腺功能减退症；②黏液水肿性昏迷；③甲减性心脏病、心功能Ⅳ级(NYHA分级)；④Ⅱ型呼吸衰竭；⑤呼吸性酸中毒；⑥贫血(中度)。

诊疗经过：立即给予甲状腺素片40 mg肛门注入直肠给药，甲泼尼龙琥珀酸钠注射液120 mg+0.9%氯化钠注射液150 mL静脉滴注，阿托品注射液0.5 mg皮下注射，尼可刹米注射液0.75 g静脉注射后给予尼可刹米注射液1.875 g+洛贝林注射液6 mg+0.9%氯化钠注射液250 mL静脉滴注，氯化钾注射液15 mL+0.9%氯化钠注射液500 mL静脉滴注，以及改善循环、营养心肌、对症支持治疗40 min后，患者神志清楚，体温36℃，血压100/60 mmHg，心率58次/min，呼吸12次/min。次日，加用呋塞米注射液40 mg静脉滴注1次/d以减轻心脏负荷，纠正心衰治疗，甲状腺素片80 mg口服2次/d以纠正甲减。第3天激素减量，至第5天停用激素，第7天甲状腺素片减量，16 d后患者病情好转出院。

2 讨论

黏液水肿性昏迷又称甲减危象，为甲减最严重的并发症之一，病死率达50%左右，好发于女性，寒冷季节、肺部感染、心力衰竭为其主要诱发因素[4]。临床主要表现为情志行为改变、嗜睡、昏迷、心衰、呼衰、水肿、低血压、低体温、休克等症状。在排除其他病因导致的昏迷后，应及早治疗，不需要等待甲状腺功能检查结果，48 h内的救治对患者预后起着至关重要的作用。呼吸衰竭是主要死亡原因[5]。治疗应遵循重症患者抢救的ABC原则[6]。但因基层医疗机构很少配备注射剂型甲状腺激素替代制剂，故昏迷的患者如何使用片剂甲状腺激素替代制剂很值得探讨，鼻饲经胃导管给药是最常用的措施，但有部分家属会拒绝使用，如本病例家属就拒绝应用鼻饲胃管，寻找新的给药途径显得尤为重要。直肠给药是把祖国医学传统的导药法与现代医学的灌肠法相结合的一种给药方法，具有吸收快、避免肝脏首过效应、防止胃酸及各种酶对药物破坏，减少药物对胃黏膜刺激等优点，常用于急危重症[7]。因此我们探索性的在该患者治疗上应用直肠给药，取得了满意效果，使患者转危为安，最终使甲减症状完全消失，甲状腺功能恢复正常。

通过该例患者的治疗，使我们对黏液水肿性昏迷又有了新的认识和提高，直肠给药，也为广大医务工作者对治疗急危重症且不能口服药物的患者提供新的治疗思路，值得临床推广应用。