论宋明理学“理一分殊”对张介宾辨证观的影响❋

崔轶凡，王庆国

(1. 山西中医药大学，山西 晋中 030619； 2. 北京中医药大学,北京 100029)

1 张介宾的“儒医”属性

陈寅恪曾说：“华夏民族之文化，历数千载之演进，造极于赵宋之世。”宋王朝建立之初，一方面儒家经学正统观念日渐衰微；另一方面以儒、释、道为代表的哲学观经历了长期争鸣，最终结出了以宋明理学为代表的里程碑性硕果[1]。宋王朝从国家层面对医学非常关注，帝王经常下诏书指导全国的医事活动[2]，“儒医”也在官方的提倡下正式形成潮流。《宋会要辑稿》载：“朝廷兴建医学，教养士类，使习儒术、通黄素、明诊疗而施于疾病者，谓之儒医。[3]”时至明代，“儒医”的范畴与宋代所指发生了一定程度的变化，明之“儒医”更多体现的是社会化的职业形象，含有更高的自我评价与社会认同的况味。

任应秋记述张介宾：“学博多能，凡天文、音律、兵法、象数等无不通晓，中年曾从戎幕府，谈兵说剑，遍走燕冀间，出榆关，履碣石，经凤城、渡鸭绿。既而以家贫亲老，翻然归里，尽弃所学，穷年缕析，独有神悟，继又师事金梦石，尽得其传。出而诊病，时人比之张仲景、东垣。[4]”可以看出，张介宾在生活经历、身份认同、学术道统、医疗执业、济世关怀等方面与“儒医”的要求相当吻合，并自然而然地将理学基本思想渗透于医学观念，总结形成辨证理论运用于医学实践当中。

2 宋明理学之“理一分殊”

“理一分殊”是由程颢提出，再由朱熹论证、发挥的重要理学命题，也是理学最为核心的观念之一[5]。理学家借此认识世界、思考整体与部分的关系、事物的普遍性规律与多样性表象的内在联系。这一观念对中医学产生了深刻影响，在此之后的阴阳学说、命门学说、先天后天关系深入讨论等均与之有关。

朱熹发展了张载、程颢、程颐兄弟的思想，吸收了佛教中理与事、一与万等有关思想以及周敦颐的宇宙论思想，将宇宙自然界的万事万物特别是人与万物的关系，统统纳入到“理一分殊”的理论之中[6]。正如《朱子语类》所说：“世间事，虽千头万绪，其实只一个道理，理一分殊之谓也。[7]”朱熹还提出了著名的“月印万川”来比喻解释：“本只是一个太极，而万物各有秉受，又自各全具一太极尔。如月在天，只一而已，及散在江湖，则随处可见，不可谓月已分也。[7]”指的是事物虽然千差万别，但“理”仍然只有一个，蕴含于万物之中，于是万物都有了自己的“理”。万物不同、其理相通，领域不同、其理亦相通。一物之理通于万物之理，万物之理亦通于一物之理[8]。

“理一”强调宇宙间只有一个最高的“理”，而万物各自的“理”只是最高“理”的具体体现。 “分殊”主要是指个体性、差异性，与“理一”相比较，“分殊”代表着世界的多样性与复杂性，但并不仅仅是表象特征的盲目无序堆砌，而是有条理、有秩序的，是通过一定的研究方法可以被了解发现的。“分殊”是在“理一”基础和前提下的“分殊”，“理一”是“分殊”后的“理一”。

3 张介宾之辨证观

《景岳全书》开卷指出：“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领。阴阳无谬，治焉有差？医道虽繁，而可以一言蔽之者，曰阴阳而已。”“阴者自阴，阳者自阳，焉能相混？阴阳既明，则表与里对，虚与实对，寒与热对，明此六变，明此阴阳，则天下之病固不能出此八者。[9]”随后分列《阴阳篇》《表里篇》《虚实篇》《寒热篇》等，逐一对比阐发。张介宾借用理学家考察世界万物的方法，以人体为考察对象，认为阴阳是人体最高的“理”，阴阳一体，互化互济是生理的普遍规律，阴阳消长失衡是病理的基本变化。在“理一”统辖之下，表里、寒热、虚实“分殊”，成为疾病在某个特定个体特殊时期的表象，其多样性与复杂性既包含于阴阳关系内，也对其产生影响。这一辨证观与宋明理学“理一分殊”的思想相当契合。

3.1 阴阳为纲，贯穿理法方药

3.1.1 阐述理法 由于继承了宋明理学的阴阳观念，张介宾在《类经附翼·医易义》中对于阴阳对立统一关系的阐述带有浓厚的理学气息：“万生于一，一分为二，二分为四……而交感之妙，化生之机，万物之数，皆从此出矣”“阳为阴之偶，阴为阳之基……一动一静，互为其根”“阴根于阳，阳根于阴……阴阳之气，本同一体。[10]”以此思想为出发点，于《景岳全书·阴阳》提出了人体“元阴”“元阳”的重要概念，以及阴阳不可相离的理论：“道产阴阳，原同一气。火为水之主，水即火之源，水火原不相离也。何以见之？如水为阴，火为阳，象分冰炭。何谓同源？盖火性本热，使火中无水，其热必极，热极则亡阴，而万物焦枯矣。水性本寒，使水中无火，其寒必极，寒极则亡阳，而万物寂灭矣。此水火之气，果可呼吸相离乎？其在人身，是即元阴元阳，所谓先天之元气也。[9]”

基于以上理论，张介宾随即在《景岳全书·新方八阵·补略》中提出了极具特色的治法“阴阳互求”：“故善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。故曰，以精气分阴阳，则阴阳不可离；以寒热分阴阳，则阴阳不可混。[9]”他强调对阳不足者宜育阴以生阳，对阴不足者宜扶阳以培阴，阴阳相需、相济为用，才能达到“阴平阳秘，精神乃治”的效果。

3.1.2 遣方用药 张介宾制方思想遥承《黄帝内经》的“精气互化”学说，气属阳，精属阴。《类经》有云：“盖人之所本，惟精与气。气为阳也，阳必生于阴；精为阴也，阴必生于阳[11]”，明确了精气互根，在生命活动中两者是时刻不能分离的整体。他比较认同薛立斋以张仲景八味丸作益火之剂，以六味地黄丸作壮水之剂的观点；但同时提出“二方俱用茯苓、泽泻渗利太过，即张仲景金匮亦为利水而设，虽曰于大补之中，加此何害[12]”的质疑。通过“取先贤之经”“辨先贤之误”，张介宾创制的左归丸、右归丸，正是“阴阳互求”法最为重要的实践成果之一。左归丸为壮水之剂，用于精血亏损、津液不足者；右归丸为益火之剂，用于肾阳不足、命门火衰者。

左归丸在熟地、枸杞、山茱萸、龟板胶等大剂滋阴药中加鹿角胶、菟丝子甘温助阳，使阴得阳助而源泉不竭。右归丸以附子、肉桂温补命门，扶助阳气，更选用大补阴精、滋肾培水的熟地、枸杞，使阳得阴助而生化无穷。二方共有6味药物，其中4味是以甘温滋润之品配以菟丝子、鹿角胶。可见无论治阴治阳，张介宾均以“阴阳并调”为基本方法。另外，在附子、肉桂项下，附注以“渐加”“因人而用”“随宜而用”等语，从药物剂量的角度进一步说明桂、附等辛热刚烈，临床既应大胆使用，亦应慎重考虑患者阴阳失衡的具体状况。

3.2 以纲统变，融会医理医案

张介宾幼习举业，由儒入医，其著作《景岳全书》既重医理亦重医案，融会了系统的医学理论和丰富的个人经验。其中颇多理中载案、案中论理的内容，既有医理思考亦有情节描述，即使作为文学作品来欣赏也颇具意味。秉承理学家格物穷理的精神，他在《类经图翼》提出对医者临证的要求：“故不有精敏之思，不足以察隐；不有果敢之勇，不足以回天；不有圆融之智，不足以通变；不有坚持之守，不足以万全。凡此四者，缺一不可，必欲备之，则惟有穷理尽性，格物致知，以求圣人之心斯可也。[12]”试举一案，以分析其以纲统变的辨证过程。

“一金宅少妇，宦门女也，素任性，每多胸胁痛及呕吐等证，随调随愈。后于秋尽时，前证复作，而呕吐更甚，病及两日，甚至厥脱不省，如垂绝者再。后延予至，见数医环视。佥云汤饮诸药，皆不能受，入口即呕，无策可施。一医云：惟用独参汤，庶几可望其生耳。余因诊之，见其脉乱，数甚，而且烦热躁扰，莫堪名状，意非阳明之火，何以急剧若此？乃问其欲冷水否，彼即点首。遂与以半盅，惟此不吐，且犹有不足之状。乃复与一盅，稍觉安静，余因以太清饮投之……及药下咽，即酣睡半日，不复呕矣。[9]”

在张介宾的辨证观中，阴阳与表里、寒热、虚实之间非并列等同，实有纲目之异。阴阳为辨证之“纲”，其他六者为纲下之“变”。先审阴阳，把握疾病的基本规律，其次详辨表里、寒热、虚实，全方位把握疾病的特征，最终完成“方从法出”“法随证立”的中医诊疗过程。

二纲与六变之间、六变各个层次内部互相影响，密切联系，如表里之中可见寒热虚实之变；虚实之中亦可见寒热表里之别。《景岳全书·表里》云：“表证者，邪气之自外而入者也。凡风寒暑湿火燥，气有不正，皆是也。”“里证者，病之在内在脏也。凡病自内生，则或因七情，或因劳倦，或因饮食所伤，或为酒色所困，皆为里证。[9]”本案无外感六淫侵袭病因，有基础疾病(“每多胸胁痛及呕吐等”)，结合禀赋特征(“宦门女也，素任性”)辨为里证。《景岳全书·虚实》云：“虚实之要，莫逃乎脉。如脉之真有力真有神者，方是真实证；脉之似有力似有神者，便是假实证。[9]”可见诊脉对辨别虚实有重大意义。本病患者“脉乱，数甚”，没有无力衰败之象，故而辨为实证。虚实变化中尚有表里、脏腑之虚实等区别，本患者案素有“胸胁痛及呕吐等”，且刻下症见“汤饮诸药，皆不能受，入口即呕”，考虑病位在胃。《景岳全书·寒热》云：“寒热者，阴阳之化也。”“寒热之虚实，表里当知，寒热之虚实也不可不辨。[9]”本案患者“脉乱，数甚，烦热、躁扰，莫堪名状”，故辨为热证。由于临床可见真寒假热或真热假寒，需要对患者寒热真假进一步确认。《景岳全书·寒热真假篇》云：“寒热有真假者，阴证似阳，阳证似阴也。盖阴极反能躁热，乃内寒而外热，即真寒假热也。阳极反能寒厥，乃内热而外寒，即真热假寒也。假热者，最忌寒凉，假寒者，最忌温热。[9]”本例病情危重，“厥脱不省，如垂绝者再”，故先以“冷水半盅”试之，患者不吐且犹觉不足，再以“冷水一盅”试之，“稍觉安静”。有“口渴欲饮冷”这一佐证后，确认为阳明胃火热盛(“意非阳明之火，何以急剧若此”)。可见张介宾面对病情危殆的患者和意见纷纭的同行，临证之时兼具“精敏之思”“果敢之勇”“圆融之智”“坚持之守”，以及格物穷理、辨证精妙的名医风采。

综上所述，每个时代都有其学术趋向与文化特征。宋明时期理学领衔，医学也充满浓郁的理学味道。理学家以“理一分殊”之道探究天地自然发生演变过程和人性善恶根源，倡导在“穷理尽性”过程中“格物致知”。深受其思想影响的中医学家们从中汲取营养，用之于医学实践，重新审视自秦汉以来重要理论，敢于质疑，不断创新，进一步完善了中医理论的构架，开创出一个流派纷呈的医学新时代。有明一代，名医灿若星河，张介宾的卓越之处在于其临床制方用药遵循理学道统，阐发医学思想不离实践过程，既促进了中医学理论体系的发展与完善，也使其个人成为了推动中医学术继承和创新的重要实践者。