随班就读小学生注意力缺陷多动障碍的“医教结合”诊疗模式探索

浙江省宁波市海曙区高桥镇中心小学 唐丽琼 王 翔

对于注意力缺陷多动障碍单一的医疗或单一的教育，其资源是有限的，加之社会传统家庭育儿观念的左右，使很多有不同程度注意力缺陷障碍方面问题或疑似问题的儿童，不能被及时发现、诊断，因而延误或错失早期干预的良好时机，造成这些儿童在语言、认知、交往等方面发育滞后。通过“医教结合”的方法，可使得过去医教分离所分别进行的工作有效地进行整合，达到相互补充、各施所长，能够使障碍发现的时间前移，使得早期干预走进家庭，使家长能够科学认识自己孩子学困的原因，以积极的态度加入到早期干预的行列中来，并主动与多学科专业团队紧密配合，形成教育和干预的合力，使更多的ADHD儿童得到早期成功的康复。以下为我校对随班就读小学生注意力缺陷多动障碍的“医教结合”诊疗模式研究的经验总结，望能为同行们提供借鉴。

一、构建注意力缺陷多动障碍儿童的“医教诊断体系”研究

1.利用专业量表对全校学生进行筛查

（1）利用郑信雄教授（1985）根据中国文化背景编制的《儿童感统能力发展评定量表》可测得前庭失衡、触觉过分防御、本体感失调、学习能力发展不足、大年龄的特殊问题共5个维度的评分，根据评分的标准可筛选出5类“感统失调”的儿童。

（2）Conners儿童行为问卷是筛查儿童行为问题（尤其是注意力缺陷多动障碍）用得最广泛的量表。主要有三种问卷，分别是父母问卷、教师问卷和父母教师问卷。父母问卷可以检出儿童的品行问题、学习问题、心身障碍、冲动多动和焦虑问题，是验证儿童注意力缺陷多动障碍的得力工具。教师问卷相对简短，可以检出品行问题、多动、不注意—被动问题和多动指数。

利用这两份问卷，我们可以把ADHD的疑似儿童筛选出来，得出我们学校的各种行为问题学生的检出率，并进一步缩小关注范围，以便进一步观察与深入了解。

2.根据普通班班主任和任课老师平时的生态观察进行记录与对照分析

“随班就读”学生在普通班的时间要大大多于在“资源教室”的时间，所以请班主任和任课老师利用平时上课时间及课余观察这些特殊儿童得到大量的特殊的行为举动、学习习惯、与情绪控制方面的信息，并及时进行观察与简单记录，会给我们资源教室的诊断提供第一手的资料。

（1）课中观察：主要观察儿童视觉、听觉等感觉刺激的反应。

视觉方面：主要观察儿童的视力程度，儿童对形状、位置和方向的辨识能力，儿童在使用笔画线或写字时的手眼协调能力及空间知觉能力等。

听觉方面：主要观察儿童对声音的大小、距离、方向等的反应和判断。

（2）课后观察：主要观察儿童在触觉、味觉和嗅觉方面的感觉刺激反应。

触觉方面：主要观察儿童是否讨厌或害怕与人接触、是否拒绝去人多和陌生的场所、观察儿童用手触摸看不到的东西时是否能做出相应的正确判断（如形状、部位等）等触觉反应。

味觉方面：主要观察儿童对酸、甜、苦、辣等是否有特别过分反应。

嗅觉方面：主要观察儿童是否特别喜欢闻他人的头发或某些物品（如袜子、积木等）的气味。

（3）活动观察：主要观察儿童在前庭感觉方面的感觉刺激反应。

儿童前庭感觉：主要观察在剧烈旋转或摇晃活动中是否头晕或害怕；儿童直线运动、回转运动、身体倾斜等活动时有过强或过弱反应等。

3.与家长面对面，进行疑似因素的分析及推断

ADHD疑似儿童的行为多是在遗传因素与不良环境因素的相互影响、作用下发生的。资源教师通过从家长处详细了解并记录儿童从胚胎期直到学龄前期的各种信息，甄别疑似案例生长发育中可能经受的不良因素刺激，并根据前人的临床经验及相关研究结果对儿童问题性质做出初步的判断。

（1）测前访谈：进行各类检测前，必须让家长明白检测的目的和用途，我们会对这些检测数据保密和审慎使用。这样家长们才会认真地对待，收集的数据才会更加真实，也为接下来的家校合作打下信任的基础。

（2）测后访谈：检测过后需要进一步确认时也要和家长访谈，了解疑似症状的出现频次和严重程度；向家长说明如果愿意配合学校和医院进一步干预，要注意一些事项等。

（3）干预访谈：进行干预过程中，我校会请家长配合，督促孩子的一些习惯养成，改进家庭教养方式和饮食搭配等。

4.引荐合作医疗机构开展临床检查与诊断

我们在量表分析和任课老师的观察记录与家长的访谈并经得家长支持后，推荐他们去合作的医院或者请相关医生来学校为ADHD疑似儿童做进一步检查。家长、学校和医生对患儿的认识达成一致后，再进行干预会起到事半功倍的效果。

二、构建“医教结合”多元干预实践模式

1.以医生诊断为标准，配合做好治疗支持

（1）来校诊疗：首先学校层面经常请相关专家和医生到学校做报告和讲座，为老师和家长配合医院治疗做好知识储备和技能学习；其次在我们资源教师对全校学生进行初步筛查后，可以请相关医生来学校做进一步检查与诊断；最后由老师配合医生制定合理的治疗计划，准备定期复查、会诊和分析。

（2）医院诊疗：有一部分ADHD儿童伴有多种障碍或症状比较特殊，就需要预约康宁医院的医生去医院门诊，利用先进的临床医疗设备和技术对严重危害儿童身心健康的各种疾病实施专项检查、诊断、治疗。

（3）家庭诊疗：在多元干预过程中，对实施干预家庭安排几次家庭诊疗。在家庭环境中诊断那些有利和不利的治疗因素，指导家长根据医嘱和治疗计划督促孩子定时定量用药并注意相应的饮食禁忌，陪孩子做一些有益的运动训练等。

2.以资源教师为核心，开展心理行为治疗

心理和行为治疗是对ADHD患儿最普遍的干预方式，一般在预设的环境中，按专门设计的程序逐步消除儿童的异常行为。

（1）课堂行为干预：在平时的课堂教学中采用行为管理的技术能有效减少学生的注意力涣散、多动、拖延等行为，更好地完成课堂任务，常见的手段有赞扬、代币法、反应代价、行为合同等。

（2）课后心理干预：对于课堂上不能解决的问题，可以在课后心理辅导跟踪落实和补充各种干预手段，常用的方式有倾听、谈话、绘画等。

（3）感统室强化干预：每周安排3～5次的抽离式集中感觉统合干预，地点安排在学校的“感统训练室”和“快乐训练营”，每次会安排不同的训练科目，一周循环一次，每2个月升级一次训练科目。

（4）大课间实操干预：每天的8：45—9：15是学校的大课间活动时间，对于这些有注意力缺陷多动现象的孩子，把他们集合起来，分年级进行实操干预。课题组根据年级特点分别编制了“抛接沙包”和“跳跳球操”的活动，既有趣味性又有竞争性，很受孩子们欢迎。

3.以患儿家长为中心，做好运动饮食监督

在运动干预方面，前几年我们通过“感觉统合”课题的研究已经掌握了一系列的训练方法和经验，接下来我们要把一些课题成果推广到ADHD患儿家长中去。以“家长义工”形式，根据孩子实际情况指导家长回家后进行简单的家庭感觉统合训练，如抓痒游戏、足底按摩、爬山洞等，以稳固治疗效果。

在饮食方面研究发现，注意力缺陷多动障碍与饮食中含有的某些氨基酸多少有关：儿童摄入含有过多酪氨酸或色氨酸的食物，如鱼片、鸭掌、猪肉松等，都可能诱发感觉统合失调；摄入糖量、调味剂、食用色素以及水杨酸等化学物过多也是一个不良因素；此外，儿童摄入含铅量过度的食物也会导致多动。临床检测发现感觉统合失调孩子血中维生素、铁、锌等微量元素缺乏而血铅含量过高。

因此在日常生活中家长要注意科学合理地安排孩子的饮食，多喝白开水、牛奶、豆浆等健康饮料。

三、构建“医校家合力”支持系统

1.成立医校行动小组，定期组织“医校联盟”研讨活动

“医教结合”模式治疗和干预ADHD患儿是目前国际上比较推崇的，但真正能建立组织并付诸行动的非常少。主要原因可能还是对感觉统合失调的了解和重视不够，我们学校作为“随班就读”支持性资源教室试点学校，有软硬件设施，有相关师资配备，还有区特教中心与康宁医院的支持，我们已经初步建立医校行动小组。在初见成效的基础上，与其他感兴趣的“随班就读”试点学校和相关医院形成“医校联盟”，定期举行研讨活动，让我们的研究实践能持续深入地开展下去，并不断提升多元干预的层次。

2.成立家长义工小组，定期召开“家长学校”座谈活动

家长义工们不仅参与学校感统训练，还在家中进行强化训练，有的家长还利用网络不断学习相关知识，甚至在很多细分领域的见识都超过我们老师了，所以“家长学校”的座谈会老师和家长们能互相学习和交流，气氛非常好。

3.构建“医教家”网络联系平台，保持随时在线联络沟通

随着现在网络技术的飞速发展，现在大多数家庭都有网络，甚至每个家长都有智能手机可以上QQ。“家长学校”只能定期在学校召开，如果建一个由医生、家长和老师组成的Q Q群或者是微信群，那么其中的每一个“好友”都随时可以发问或分享自己的观点。虽然是碎片化的交流，但也为“家长学校”这种主题化的交流提供了一个很好的补充。

四、推进注意力缺陷多动障碍干预实践的保障机制

1.营造氛围，环境育人

通过校园的文化布置，创设“随班就读”支持性资源教室文化特色氛围。利用校园文化墙和板报向家长、同学们及校外社会人士介绍我校的ADHD多元干预活动开展情况；利用学校的宣传橱窗和学校的网站，定期展示“资源教室”活动的照片、信息和成绩。在这过程中，尽量要避免出现ADHD的标签化，要把他们放入普通孩子中，展示他们训练、学习中的闪光点，得到老师和同学认可的面。

2.建立机制，激励评估

为了促进ADHD多元干预的顺利开展，提高学生参与各类学习、训练的积极性，激发确诊患儿的意志，学校根据他们的特长与爱好，结合平时的训练，每学期举行各类评比活动，推选进步明显的学生为进步、发展之星，给予适当的奖励，并建立学生成长档案袋。相应地，我们的任课老师和家长也要转变对他们的期望和看法，更新对他们的评价方法，当然这也需要我们课题组的成员，多利用各种平台向我们的任课老师和家长做宣教工作。

3.多方联系，合力共赢

为了赢得家长对于我们ADHD多元干预工作的配合与支持，学校每个月组织一次ADHD学生家长座谈会，每学期至少请一次合作医院的相关医生来学校做主题讲座，邀请所有患儿家长和相关班主任及任课老师来听讲座。如果我们工作中有困难，特教中心的领导和相关专业老师也会为我们提供帮助。我们不是孤军作战，而是有好几个梯队组成的支持性教育、医疗团队，从各自擅长的领域朝同一个方向用力，最终我们肯定会硕果累累！

ADHD患儿和疑似患儿在我们小学普遍存在是不争的事实，他们的一些异常表现一直困扰着我们老师和家长，我们会利用课题的研究深入学习，不断探索，整合多方资源，努力实现医院、学校和家庭的共赢。我们将来也不会随着课题的结题而结束研究工作，因为我们学校有“随班就读”支持性资源教室，本课题的研究成果会很自然地运用到我们对特殊儿童的教育工作中去。让“医教结合”模式在我们宁波教育系统中不断地延伸与完善，并得到长期和稳步的发展。