ICU气管插管患者非计划性拔管相关研究进展

严 椿 杨 琼 冯 莉

（咸阳市中心医院 重症医学科 陕西 咸阳 712000）

非计划性拔管(UEX)指意外脱落或未经同意患者将导管拔除，在ICU是最常见的问题之一[1]。研究表明，气管插管UEX发生率占3.0%-16.0%[2]。因此,分析UEX的原因,采取综合性的预防措施 ,对ICU的护理工作具有重要意义。现将ICU患者UEX的原因及预防措施综述如下。

1.非计划性拔管(UEX)原因

1.1 导管因素

1.1.1 导管种类及方式 研究表明，UEX发生率: 胃管＞气管插管＞尿管＞引流管[3]。抢救时多采用经口插管，舌根部压迫引起不适，因此，气管插管UEX 发生率经口＞经鼻[4]。

1.1.2 固定不当 固定不牢导致脱管占 UEX 的 9.7%～ 47.3%。患者出汗、皮脂腺和口鼻分泌物等浸湿污染胶布而失去黏性，头部左右摇摆、固定胶布过窄过短；机械通气者呼吸机管路缓冲长度过短，发生移动时，均易发生UEX[5]。

1.2 患者因素

1.2.1 意识不清 气管插管后语言交流困难、内环境的紊乱、不熟悉的环境、较长的住院时间、各种机器的声音、部分患者因抢救无效而死亡，引起不同程度的意识障碍，如焦虑、恐惧、狂躁、愤怒、敌对甚至攻击行为等，拒绝配合护理和治疗，从而导致 UEX 发生。UEX 的高危人群是格拉斯哥昏迷评分(GCS)＜8分的患者[6]。

1.2.2 疼痛 研究表明提出:引起UEX的重要原因之一是疼痛引起的烦躁,占38.1%。悲观、绝望等心理问题占9.6%～31.0%。

1.2.3 高危年龄 UEX常发生在高龄患者。老年患者执拗、适应、理解能力差,多伴有呼吸循环衰竭、老年痴呆、脑梗死等，易出现谵妄[1]。同时，药物因素使R降低,大脑缺氧,睡醒交替呈现幻觉,异物刺激十分敏感性,出现一过性认知混乱而引起UEX。

1.2.4 高危时间 钱淑清[3]指出:UEX发生率夜间＞白天,迷走神经在夜间兴奋, 肺泡通气欠缺，HR、R、SpO2降低，CO2潴留,易发生精神障碍如烦躁、头痛、幻觉等。43%的UEX发生在23: 00～02: 00、06:00～08:00时段[7-8]。

1.3 医护因素

1.3.1 约束不当 占 UEX 16.80%～ 90.32%。清醒患者及家属拒绝约束，机械通气时间长,自行反复提插管道，引起气道平滑肌松弛或导管松动。研究表明, 插管及约束会引起患者焦虑、易怒, 甚至失去理智，约束是导致UEX的另一风险因素。约束组UEX发生率与对照组相比，差异有统计学意义(65% & 33%；P＜ 0.025)； 在发生UEX的调查人群中, 约束者占47%～ 67%[9]。

1.3.2 未及时持续使用镇静剂 患者自身呼吸因机械通气而改变,引起人机对抗，镇静达标，适当抑制迷走神经、舌咽神经，从而耐受气管插管的刺激。

2.非计划性拔管(UEX)的预防措施

2.1 相关知识培训 ①评估技巧培训：如意识状态的评估、耐受力的评估、焦虑的评估[3]。②（UEX）危险因素的评估：包括人群、年龄、时间、班次、操作等[2]。

2.2 插管的选择 尽可能选择方便固定的经鼻气管插管，口腔护理易操作，耐受时间较长，相对经口气管插管不易发生UEX。

2.3 妥善固定 使用最小闭合技术，牙垫多采用小号，并与气管插管共同固定，既减轻插管对口腔气道黏膜、牙齿以及舌压迫感到的不适，又能防止咬扁插管在牙齿间活动，避免插管破损或引起溃疡。每班交接插管是否妥善固定、深度、标识，内容包括:日期、名称、距离数值、标识者姓名。

2.4 约束妥善 保证至少20cm的距离位于患者双手与气管插管之间。采用夹板 + 约束带+约束手套联合使用。

2.5 镇静剂合理使用 使患者的Ramsay镇静评分维持在3～4 分，长期气管插管如清醒不能耐受、气道反应激烈、人机对抗、术后疼痛、异常烦躁的患者，遵医嘱持续镇静、镇痛或肌松剂如丙泊酚或咪唑安定微量泵推注[2-3]。

3.小结

UEX存在主客观因素，加强医护人员的风险管理意识、规范医疗护理操作、妥善固定、合理约束、使用镇静剂等措施使UEX发生率有效降低。但仍有研究表明，约束可能引起UEX的发生, 以及违反镇静剂使用方案, 会导致机械通气延长, 住院日延长, 需要气管切开等，均有待商榷。