糖尿病的根源究竟是什么

严余明

目前，人们对糖尿病的发病机制尚未彻底摸清。应当看到，三十余年来，特别是最近十年，对于糖尿病的发病机制和临床治疗，均有较大的进展和提高。现代医学的发展与时俱进，糖尿病的科研成果硕果累累，均为人类最终探明糖尿病的奥秘缩短了距离，人们终究会弄清糖尿病的“庐山真面目”。到那时，糖尿病的这个“恶魔”将迎来根治的曙光。

已知糖尿病的要害是胰岛素的绝对不足和相对不足。

绝对不足无疑指的是1型糖尿病，因为1型糖尿病存在免疫反应过程失控而造成胰岛β细胞的破坏。有一系列的证据表明，1型糖尿病是自身免疫性疾病，因为在新诊断的1型糖尿病中，几乎有60%～80%患者在血浆中查出胰岛细胞抗体和胰岛素自身抗体。前者直接对抗胰岛β 细胞；后者则直接拮抗胰岛素，结果引发了1型糖尿病。意大利科学家通过研究南欧人群发现，环境因素有可能导致1型糖尿病：即早期出现湿疹（皮肤慢性类症）；母乳喂养时间少于3个月；母亲在妊娠期间感染传染性疾病。

人们发现，1型糖尿病存在遗传易感性与第6号染色体上的白细胞抗原之间存在直接联系。除了遗传易感性外，环境因素对1型糖尿病的发病也具有肯定影响，主要是指病毒感染，如柯萨奇病毒、埃可病毒、巨细胞病毒和肝炎病毒等，甚至气候寒冷因素、食物中的有毒物质等与遗传因素一起交互作用，从而引发免疫介导的系列反应，最终导致胰岛β 细胞损害，于是发生了1型糖尿病。有关专家指出，1型糖尿病作为一种自身免疫性疾病，被认为是多种易感基因与环境因素共同作用下的多因素疾病。尽管目前已确认1型糖尿病是自身免疫性疾病，但关于这一自身免疫性疾病的主要发病机制目前仍不甚清楚。

2型糖尿病无自身免疫反应过程，这是与1型糖尿病发病机制的本质区别。人们已经发现胰岛素抵抗和胰岛β 细胞功能受损是引发2型糖尿病的主要危险因素，这一危险因素与遗传和环境因素有着不可缺一的内外联系和互动关系。

人们早已发现2型糖尿病是遗传因素和环境因素长期共同作用的结果，是2型糖尿病的主要根源。遗传因素表现为遗传易感性，是2型糖尿病发病的决定因素。据有关专家研究表明，2型糖尿病有家庭聚集性，同家庭中有5个以上发生糖尿病并不少见，有报道同胞中有38%发生糖尿病或糖耐量异常，同卵孪生子成长后一个得糖尿病，另一个亦在5年后发生糖尿病的概率几乎为95%。这说明遗传因素决定疾病的易感性和共显性。然而即使在遗传背景完全一致的单卵孪生子中，糖尿病的共患率也未达到100%；加之近年来糖尿病发病率在经济迅速发展的国家和地区几乎呈现流行趋势，使得2型糖尿病发病机制不能单纯用遗传背景来解释。

环境因素强有力的证明是2型糖尿病发病的外因条件。环境因素主要包括：肥胖、吸烟、摄食过多、体力活动减少、精神压力过大等。如何理解遗传因素和环境因素两者的关系，这里打个比方，可以帮助我们进一步认识这个问题。

“遗传因素”好比枪膛里的子弹，如果不扣扳机，枪是不会响的，扣了扳机，枪就响了。这枪膛里的子弹就是内因条件，这扣扳机就是触发因素，而多吃、少动、肥胖等都是起扣板机作用的外因条件（即环境因素）。

所以说，具备遗传基因的人不是注定要得糖尿病，还要看是否具备环境因素。唯物辩证法认为，外因是变化的条件，内因是变化的根据，外因通过内因起作用。鸡蛋因得适当的温度而变化为鸡子，但温度不能使石头变为鸡子，因二者的根据是不同的。由此可以得出这样结论：2型糖尿病发生必须具备遗传因素加环境因素，两者缺一不可。

再早还有人提出“节约基因学说”，认为糖尿病的流行与全球的肥胖危机有一定的关系，现在的生活饮食结构和缺乏运动是直接原因，而这个危机的根源则可追源到新石器时代，那时的原始人以狩猎采集为主的生活模式使得有节约基因的人更能度过饥荒，获得生存的机会；而到了物质文明高度发达的今天，这些节约基因的功能与优越的生活发生了激烈的冲突，导致糖尿病的患病率迅速上升。可见2型糖尿病的发病绝不是单一因素，而是具有十分复杂的多种因素共同作用的结果。

当糖尿病确诊后，除1型糖尿病外，医生有时并不马上给你使用降糖药，而是首先要求你控制饮食，并要求你定时定量参加体育活动。当控食与体育运动一个月后，仍不足以使血糖降到正常或接近正常时，医生才开始给你服药。

积极治疗糖尿病的目的是防止或延缓并发症的发生和发展，维持良好的健康和劳动能力，以及生活自理能力，延长寿命及降低病死率。因此，强调早期发现、早期治疗、长期治疗、达标治疗和个体化治疗。故要求每一位患者能做到“嘴不馋，心不烦，身不懒”。这是笔者的老师生前在查房时经常对糖尿病患者说的一句话。

半个世纪前美国有位学者把治疗糖尿病比喻成驾驭一辆三匹马拉的战车，俗称“三驾马车”。这“三匹马”分别为饮食治疗、胰岛素治疗和运动治疗。也就是说饮食治疗是基础，是糖尿病治疗的“辕马”。1996年又提出糖尿病“五项措施”的治疗原则，也就是众所周知的“五驾马车”，即“饮食治疗、运动治疗、药物治疗、糖尿病教育和自我血糖监测”，并强调五种方法相辅相成，缺一不可。

值得强调的是，精神治疗对于血糖控制也具有重要的作用。