王晓燕教授治疗郁病经验

文铮铮，王晓燕

（1.陕西中医药大学，咸阳 712000；2.西安市中医医院，西安 710000）

关于郁病历代医家对其病因病机、治疗的认识颇为丰富，早在《黄帝内经》中从五行角度论述郁病时就提出五常之气太过或不及，而致木郁、火郁、土郁、金郁、水郁五气之郁之说。《素问·六元正纪大论》论述了“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”的治疗方法。同时从情志角度论述郁病，如《素问·举痛论》所言：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”《诸病源候论·气病诸侯·结气候》指出：“病者，忧思所生也。心有所存，身有所止，气留而不行，故结于内。”则于文中指出郁病病因乃情志致疾。作为独立的病证名称由来是从明代虞抟率先在《医学正传》上采用，并且从明代以后，一般把情志之郁作为郁病来论述及治疗。古籍中所记载的“癫证”“郁证”“百合病”“脏躁”“梅核气”“奔豚气”皆属郁病范畴，现代医家认为郁病是由于气机郁滞、脏腑功能失调所致，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胸胁胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物感等为主要临床表现的一类病证[1-2]。

王晓燕教授现任西安市中医医院脑病学科带头人，主任医师，陕西省名中医，从事临床科研30余年，擅长治疗重症肌无力脑梗死、郁病、失眠等内科杂病。笔者有幸跟师学习，兹将王晓燕教授治疗郁病经验总结如下。

1 对郁病病因病机的认识

1.1 病因认识 王教授认为治疗此病，探求患者发病原因是治疗该病前提，《素问·至真要大论》云：“必伏其所主，而先其所因。”通过长期临床发现郁病致病多见以下诱发原因：家庭不睦，才不配位，突发变故，忽受惊恐，久病不愈等，基于以上病因认识，尤其对于有明确病因致病者，王教授特别强调临床建立良好的医患关系，让患者及家属加入到治疗计划当中去，提升患者治疗疾病的主动性，减缓不安心理，提升临床疗效。

1.2 病机认识 王教授通过长期临证发现郁病病机常见肝气郁结，气虚气陷，阳郁阳虚，气机逆乱等不同，认为肝失条达，疏泄失常，气机郁滞不畅为其主要病机，气郁是关键，治当疏肝理气贯穿始终，这无疑是正确的，但是郁病患者，不能以肝气郁结统诸证，兼气虚气陷、阳郁阳虚、气机逆乱者亦多见，临床论治不能片面执泥于肝郁一证，对于单纯情志不遂致病者可也，但如果千篇一律疏肝解郁则临床效果失佳。

2 对郁病辨证治疗的经验

2.1 肝气郁滞 患者常所欲不遂，肝为刚脏，喜条达恶抑郁，肝气郁结，循经滞胸胁则胀满，郁郁不乐。久郁化热，火炎于上则口苦，扰动心神可见心烦，急躁，坐卧不宁，木火刑金，肺金被灼，肺失肃降，水道津亏，则便干。肝木横克脾土则脘胀食少，嗳气吞酸，治疗应疏肝健脾，选方多予逍遥散，柴平汤加减。若以肝郁气滞为主，未见明显化热症状，以疏肝理气为主，方多选柴胡疏肝散加减。郁而化热，火炎于上则口苦，选方多以小柴胡汤为主，火扰心神症见心烦，急躁，坐卧不宁，方选化肝煎为主。木火刑金见便干，或症见郁郁微烦则常取大柴胡汤之意。

2.2 气虚气陷 患者每于郁病主要临床表现中见气虚气陷症状。治本求因，缘先天不足，肾阳匮乏；或脾胃亏损，后天失养；或突受惊恐，气陷于下。阳气是具有活力的物质，对于人体生命活动具有激发推动作用。若肾阳不足则人体各项机能处于低下状态，临床可见各个脏腑机能不足征象，王教授常以温补肾阳为主，临床常选桂附地黄丸加减。对于脾胃亏损造成后天失养，王教授强调需辨明五脏之不同。脾统意，脾气虚者，可见思绪繁杂，多思善虑，志意不坚。以补脾助运为主，方多选理中汤，四君子汤等。肝主决断，肝气虚者，可见强迫症状，忧虑善惊，不耐疲劳。常于温胆汤中加黄芪、桂枝、升发肝气，当归、川芎补肝血，人参补肝气。心主神明，心气虚者，病如脏躁，出现精神恍惚，心神不宁，喜怒无常，悲忧善哭，或呵欠频作。方选甘麦大枣汤加味。

2.3 阳郁阳虚 《素问·生气通天论》载：“阳气者若天与日，失其所则折寿不彰。”阳气是具有温热兴奋的特性，是人体内具有温煦、推动、兴奋、升腾、发散等作用和趋向的物质和能量。《素问·生气通天大论》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋。开阖不得，寒气从之，乃生大偻；陷脉为瘘，留连肉腠，俞气化薄，传为善畏，及为惊骇。”王教授强调，临床因阳气正常机能受限的郁病患者，其病理主要表现在两方面：一是阳气郁滞不行，二为阳气为寒湿所伏，临床均可见郁郁不乐，少言喜静。而两者形成病因临床兼症不同，阳气怫郁，肝气不得升发，多与情志相关，临床多见身热烦躁，抑郁焦虑常并见，或兼见手足冰冷之症，治疗须以通气机为用，选方多予四逆散加味。阳为寒湿所伏，日久耗损，病人常以抑郁症表现为主，兼见身冷肢重、恶寒喜温者。常选麻黄附子细辛汤，真武汤，附子理中汤中加减，于阳虚证中恩师尤提出肝阳不足一证，肝阳是肝脏升发和疏泄的动力，临床见肝经失煦导致小腹痛、筋膜失养导致四肢拘急疼痛等肝阳虚兼症者，于方中加乌药、吴茱萸暖肝阳，助肝气升发疏泄之用。

2.4 气机逆乱 该类患者常因突受惊恐所致，《黄帝内经》云：“惊则气乱。”治须调畅气机，安神定志，因表现各异，具体病机不同，治疗因人而异，因惊恐阳热浮越在外，出现躁狂，抑郁交替发作者，王教授常取防己地黄汤之意，方中重用生地滋阴凉血敛浮越之阳。桂枝甘草补心气、温心阳如此心明神安，因血聚于下，少腹急结者则以桃核承气汤加味，或表现为夜寐不安，时梦凶险、已逝者，以安神定志丸、孔圣枕中丹加减。

2.5 医患配合，疗效显著 郁病患者临床多见症状重，检查轻，病者常口诉躯体诸多不适，但现代医学检查未见明确生化或影像支持，症状严重者可影响患者的生活质量，更甚者，有自残轻生、伤害他人之举，病程常反复，缠绵难愈。从中医学辨证治疗而言，症状与患者心理和非生理特征均有关，且患者不良心理状态更会加重郁病的临床症状，因此在中医临证治疗过程当中应当兼顾患者的心理状况，将有助于提升临床疗效。因此王晓燕教授临床着重强调良好的医患关系的重要性，让患者及家属加入到治疗计划当中去，提升患者治疗疾病的主动性，减缓不安心理，提升临床疗效。在具体临床过程中，注意让患者及家属作为主导，占据治疗疾病的主导地位，医生为辅，与患者密切配合，旨在引导患者建立健康的、积极的生活态度，健康规律的饮食、作息、生活习惯，监管疾病的发展愈后，及时纠偏，正如李皋《兰室秘藏·饮食劳倦门》曰：“今时之人，去圣人久远则不然，饮食失节，起居失宜，妄作劳役，形体俱伤，故病而后药之，是治其已病也。推其百病之源，皆因饮食劳倦，而胃气元气散解，不能滋荣百脉，灌溉脏腑，卫护周身之所致也，故苍天之气贵清静，阳气恶烦劳，噫！饮食喜怒之间，寒暑起居之际，可不慎欤。[2]”医患共同参与，并予患者摄生之法，是以治未病。

3 典型病案

3.1 病案1 患者女性，27岁。自诉婚后1年来，婆媳不睦，气郁于内，渐出现胸脘胁肋胀痛，饮食无欲，自服逍遥散，其症稍缓，现症见胸脘胀痛，郁郁微烦，嗳气呕酸，口苦，饮食无欲，小便黄，大便黏腻。夜寐多梦不安。舌边尖红，苔黄腻，脉弦滑。辨证：肝郁脾虚，湿蕴中焦。治法：疏肝健脾，和胃化湿。处方：柴平汤加减，药物：生柴胡12 g，生黄芩9 g，党参 20 g，清半夏 15 g，大枣 30 g，炙甘草 6 g，生姜 15 g，苍术 15 g，陈皮 12 g，厚朴 9 g，吴茱萸6 g，黄连3 g。并嘱患者回家后，明己之过，勿论人非，以笔记之。服7剂后患者2诊：诉返家后即审视自己以前言行，始知多有过错，心胸渐明。加之服药，诸症明显减轻，效不更方，续服7剂而病愈。

按语：病起于肝气郁滞，影响及脾胃，肝气郁滞，循经滞胸胁则胀痛，久郁化热，胆气不降，火炎于上则口苦，火扰心神则郁郁微烦、夜寐多梦不安。肝气犯胃，胃失和降则脘胀、嗳气呕酸，肝气乘脾，助运不及，则饮食无欲、水湿内停苔黄腻，脾不升清，水走肠间则大便黏腻。脉弦滑亦是肝郁脾虚水湿内停之象。小便黄，缘肝木生心火，心火下遗小肠之见症。方选柴平汤加减，其中小柴胡汤和解少阳。平胃散健脾化湿降浊。左金丸清肝泻火。诸药相合，共奏疏肝健脾，和胃化湿之效，方药切合病机，并予处事之良药，故疗效颇著。

3.2 病案2 患者男性，30岁。自诉参加工作4年来，任务繁重，常感身困肢疲，稍动即汗出。近1年来又购房添丁，压力较大，遂兼职熬夜。渐出现心烦急躁，坐卧不宁，或独处一室，不喜言语。头晕，头空痛。遂来诊，现症见：除上症外，尚见忧愁面容，诉饮食无欲，小便正常，大便稀溏，眠浅易醒。舌淡胖，苔薄白水滑，脉沉细。辨证：肝血不足、心脾两虚证。治法：补气健脾，养血安神。处方：归脾汤、理中汤合酸枣仁汤加减。药物：生白术30 g，党参30 g，黄芪18 g，当归 15 g，茯苓 30 g，远志 10 g，大枣 30 g，干姜 12 g，酸枣仁 15 g，川芎 9 g，知母 3 g，炙甘草 6 g。并嘱患者调节心态，按时作息，语患者亲人多关怀，少抱怨。7剂后2诊，诉上症均较前好转，前日多食年糕，运化不及，感腹胀痛，于原方加炒麦芽30 g，厚朴9 g，再服7剂并嘱饮食清淡，少食辛辣，油腻，生冷，厚味之品，禁饮酒，按时作息。3诊患者诉诸症明显好转，予口服补中益气丸合归脾丸善后。

按语：肝主谋略，赖血濡之，患者长期劳倦，耗气伤血，购房添丁，肝木苦急，生风动血，心神受扰遂生心烦急躁，坐卧不宁。《黄帝内经》云：“故上气不足，脑为之不满。”头晕，头空痛乃上气不足，气血不能濡养脑窍之症，脾主四肢肌肉，脾虚，气血生化乏源，肌肉筋脉失养则身困肢疲，不耐疲劳，血脉失充则脉沉细。中气不足助运不及，水湿下注，则大便稀溏，脾病，不为胃行其津液，水湿内停则舌淡胖，苔薄白水滑。稍动即汗出，乃气虚失其固摄之力。人卧血归于肝，上奉心神，血虚则心神失养，加之胃气失和，则夜卧不安，故眠浅易醒。患者苦于劳倦，脾胃受损，气血暗耗，治需补气健脾，养血安神。方中党参、黄芪、炙甘草补气健脾，茯苓、白术、干姜运脾化湿，当归、大枣、酸枣仁、川芎养血安神，知母量少一是佐治黄芪之温燥，量大又恐损伤中阳。2诊患者饮食不节，积滞腹中，取炒麦芽、厚朴化食除满。并语饮食生活之忌，是予治未病。3诊患者脾胃既伤，病去大半治在缓图，故予补中益气丸合归脾丸口服善后。

3.3 病案3 患者女性，65岁。患风湿病5年，遇惊吓后出现心神不宁，独不出户，恶见陌生人，喜卧喜寐，夜寐时多噩梦，梦境多为人将追捕之，时于夜半惊醒。来时家人陪伴，惊恐貌，坐卧不宁，于春去夏初之际仍身裹棉衣，自诉3年前，夫因病而逝，子女工作繁忙，平时1人居家，年轻时即胆小易紧张，怕冷，手脚冰凉，各关节疼痛，恶食凉饮，腹胀满，大便3～5日1解。排解费力，质可。小便清长夜频，舌淡暗，体胖多齿痕，苔白腻，脉轻取弦紧，重按无力。辨证：脾肾阳虚、心神不安。治法：温补脾肾，安神定志。处方：四逆汤、麻黄附子细辛汤、真武汤合龙骨牡蛎加减。药物：炮附子15 g，茯苓30 g，生白术15 g，生白芍 10 g，生姜 15 g，干姜 15 g，细辛 6 g，麻黄 9 g，当归 24 g，肉苁蓉 30 g，生龙骨 30 g，生牡蛎30 g，乌药9 g，吴茱萸6 g。并嘱亲属多陪同交流。7剂后，患者夜寐改善，噩梦除。腹胀消，恶冷减轻，余症同前。继问患者子女，诉工作繁忙，老人独自一人居家，语患者子女：“患者目前缺乏安全感，此病需家人配合治疗。药石不能尽愈，需常陪同关心交流。”予上方加酒大黄9 g，炮附片30 g（先煎30 min），续服7剂。3诊患者颜面渐舒，惊恐之貌减，大便得解，小便次数减少。患者家属亦赞药物之效，再问始知患者女儿，接患者于己家住，家有幼孩可逗趣，且近日常外出与之散步交流，心情渐畅。予上方减龙骨、牡蛎，加酒大黄 6 g，炮附片 20 g，党参 20 g，续服7剂，4诊患者上症明显减轻。嘱予附子理中丸、桂附地黄丸续服。

按语：心仍神明之主，主不明，则下不安，患者突遭恐吓，心神受扰，故心神不宁，惊恐貌，独不出户，恶见陌生人，夜寐多噩梦，如人将捕之。脉弦主惊亦是明症，平素体寒，中阳即不足，中脏失温煦，故恶食凉饮，年事已高肾阳亏虚，脾肾阳虚，温煦失司，则怕冷，手脚冰凉，推动无力则大便排解费力，《黄帝内经》云：“脏寒生满病。”故腹胀满。水液蒸腾无力直趋膀胱，则小便清长、夜频，气化不及水液停聚则舌淡暗，体胖多齿痕，苔白腻。寒主收引故脉紧。阳虚鼓动无力则脉重按无力。辨明病机，谨守此说，故选真武汤、四逆汤、麻黄附子细辛汤温脾肾之阳，于诸药中加乌药、吴茱萸暖肝阳正胆气，助肝气升发之用，如此阴寒得散，虚体得温，又于温补药中加生龙骨、生牡蛎，取其镇潜心神之用。2诊，大便仍未解，加酒大黄助通下之用，病经一诊，恶冷腹胀减，阳虚之体必无疑，渐加炮附片加大温阳之效。此病虽因惊吓而起，时因家属关怀不够，故再嘱患者子女多予陪伴关怀。3诊，患者颜面渐舒，知非药物之功，可证世间温情乃人身大药，大便得解，虚体渐温，减酒大黄、炮附片用量，予党参助脾之运，病经3诊，病势已衰，可予丸散收功。

4 结语

郁病本是情感性精神疾病，在中医辨证治疗上与五脏、气血、阴阳均存在着密切联系。王晓燕教授认为郁病的治疗不能只注重肝气郁滞病因病机，考虑现代人饮食摄生不慎、多劳多思的生活特征，临床兼以阳虚阳郁、气虚气陷、气机逆乱为患的患者亦不在少数，辨证用药治疗，须详审病因病机，不可执气郁之专论。同时应把握本病身心同治的重要性，故临证着重强调良好的医患关系，让患者及家属加入到治疗计划当中去，提升患者治疗疾病的主动性，减缓不安心理，提升临床疗效。如此郁病治疗可望收良效。