浅谈病案管理工作在医保费用审核过程的重要性

刘宏艳

随着医疗保险行业的改革发展，医疗费用报销给医院病案管理工作带来极大的挑战，目前医疗费用实行按病种方式支付结算，即普通定额结算、专项定额结算、项目结算等。当前我国医疗行业科学技术水平不断创新，病案不但服务于医院在医学实践、科研、管理等方面产生的医疗记录也随之增多，而且为公安机关、司法机关在工伤事故或医疗纠纷等事情的处理上提供了重要支持，加强病案管理工作有助于医保事业的健康发展，下面文章就对在医保费用审核过程中病案管理工作的重要性展开探讨。

病案是患者在诊断和治疗过程中所产生的所有信息汇总，其中包括对使用药物的记录、辅助检查和其他相关细节。在医疗保险服务中医疗记录发挥着重要作用，验证医疗信息的准确性能够保证医保结算工作的有序进行。医疗保险行业需要对疾病记录进行汇总、评估，从而结合实际情况修订相应条款，能够有助于医疗保险服务的可持续发展，同时也是医疗保险核算标准的重要依据，能够有助于保险费用审计、分析、身份认证等多方面发展。针对特殊疾病，可能存在某种意义上的欺诈或者消除疾病，不属于保险报销的覆盖范围，这些原始记录在其中更是有着至关重要的作用。因此，病案管理是否真实、全面、可靠性，直接影响医疗保险工作的效率与质量。

一、病案质量管理工作的影响

医疗保险按病种实行“动態均值定额结算”的支付形式，是建立在病种核算的基础上，而病种核算则离不开疾病的分类，疾病分类与费用管理都是不能缺少的一部分，由于医疗卫生服务中存在并发症、治疗效果等诸多因素，直接或者间接成为医疗保险费标准的主要依据，这部分疾病分类工作尤为重要。如果病案管理不够严格或者存在问题，都有可能影响医疗保险结算工作的顺利进行。从当前来看，根据病种核算医疗保险费已经成为医疗保险工作的主要内容，也是医保人员费用核算的主要依据。因此，在具体工作中，医保人员需要根据各种病种医疗费用的变化进行调整，特别是对于一些传染病或恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭等严重疾病。在这种情况下对病案进行科学的管理工作，并准确计算医疗费用数据参数，核算医保病人的医疗费用，针对实际情况进行核实，能够提升医疗保险行业的整体水平。

二、病案信息在医疗保险里的作用

医疗保险费用运行机制要求医疗保险机构能够做好监督工作与医疗费用的审核，其中涉及医疗机构、监督机构、参保人等方面。病案信息直接反应患者享受医疗服务中的整个过程，同时也反映了医院的医疗水平与管理水平，通过对病案进行审核，能够减少患者与医院等方面的不良行为，实现医疗费用的利用率，保证医疗费用的合法权益。另外，通过病案信息保管，提高医疗保险的核算水平，保障医疗服务质量，当存在问题时可以随时抽取病案进行核实，确保准确无误。通过综合分析计算机系统病例索引、对比分析，实现动态化的管理工作，及时反应医院医疗质量和工作效率，方便相关人员对医疗机构业务情况、费用情况进行了解，保证医院费用的透明化、公开化，有助于和谐医疗行业的全面发展。医疗保险机构应该集合当前形势对常见疾病和基本治疗费用进行科学的判断，针对不符合标准的医疗费采取科学方法进行优化。

三、提高病案质量管理的方案

虽然当前电子档案的工作水平不断提高，但纸质医疗记录的管理工作仍旧尤为重要，病案质量管理作为医疗保险的基础保障，需要加强这方面的重视，认真核对医保证、医保卡、身份证、患者姓名、性别、年龄、工作单位等多方面入手，保证病案信息的完整性、规范性，准确反映医疗患者的真实情况。医生的各项检查记录、确诊记录、医嘱记录等等，需要从源头上进行控制，消除一切不良行为，提高病案质量的整体水平。其次，加强质量管理工作，结合当前医疗保险制度，加强病案编制与管理，充分发挥医疗卫生服务人员的优势，禁止任何人私自伪造、篡改、销毁、窃取病案，杜绝各种医师代签或冒名签字等违法行为，切实提高病案管理的整体水平。另外，针对当前环境，病案室还可以采取全面检查与个别科室抽查相结合的方法，完善病案质量管理体系，对病例书写情况进行评估、评分，并判断整个医疗记录的价值。相关工作人员在工作中应该以质量为原则，妥善保管病案，完整真实地提供病案，确保病案为医疗保险提供依据。

四、结语

综上所述，病案作为医疗保险工作的重要环节，医疗记录的质量直接对医保费用核算工作产生影响，而作为一个医院来讲，其也面临的较为激烈的竞争压力，如果要保证医疗行业安全、提升自身品牌信誉，就需要重视医疗记录的管理与医疗保险基金的安全。虽然目前我国医疗保险管理范围不断扩大，涉及部门逐渐增多，但相信在医疗保险政策宣传与管理下，就能够取得不错的成功，重视病案管理是打好基础的第一步，相关部门应该给予更多的关注。（作者单位：彰武县人力资源和社会保障事务服务中心）