运用PDCA循环法持续改进医院应急管理工作

□文｜安雷平 李静 雷越辰

（作者单位：兵器工业卫生研究所）

根据《三级综合医院评审标准实施细则(2011 年版)》要求，医院需明确本院需要应对的主要突发事件，制定和完善各类应急预案，提高医院的快速反应能力，确保医疗安全。[1]

背景综述

兵器工业五二一医院是一所集医疗、教学、科研、预防保健为一体的三级综合医院，2018年医院门急诊患者55万余人次，出院患者3.92万人次。医院地处城市城郊结合区域，承担周边居民健康服务及区域应急救援职能，院区整体开放程度较高，人员流量较大，易发生各类突发事件，加强医院应急管理，提升应急处置能力具有极强的重要性。

PDCA实践和应用的主要过程

美国管理学家戴明博士根据客观规律总结出来的PDCA循环，包括P(Plan)、D(Do)、C(Check)、A(Action)4个阶段，是广泛应用于质量管理的标准化、科学化的循环体系[2]。为持续改进医院应急管理工作，我院在2017～2018年间对PDCA循环原理进行了实践和应用，并取得了一定成效。

计划阶段(P)

通过专题会议、演练成效等方式，对我院应急管理工作进行了梳理，经过分析评估，发现存在的主要问题有：一是应急组织体系运转不畅。因我院与研究所长期一体化管理，现行组织体系结构不合理，研究所与医院对应急管理既有重合，又存在管理漏洞，同时存在部分部门职责分工不明确对问题。二是应急管理制度不健全。研究所和医院共用一套应急制度和预案，并未体现医院应急管理的特点，预案内容多以安全生产为主，适合医院的专项预案相对缺乏，同时部分制度和预案可操作性不足，执行情况较差。三是应急演练效果不佳。部分科室对演练工作重视程度不够，一些应急演练“走过场”居多，未形成系统性演练工作要求。四是应急队伍不完整。原有应急队伍人员多以医生为主，人员专业覆盖范围不足，且人员流动性高，管理较松散。五是应急培训不系统。培训内容和方式不够丰富，院科两级培训参培率较低。七是院级应急物资库尚未建立，应急物资的数量、规模、种类与大型医院相比存在较大差距。针对这些突出问题，对照医院评审标准，有计划的开展重点改善工作，拟定了相应改进方案。

执行阶段(D)

健全应急管理组织。2017年制定《医院突发事件总体预案》，更新了应急管理体系。（1）领导带头抓应急。成立院长为组长、院领导班子为成员的医院应急工作领导小组，明确应急办为医院应急工作归口管理部门。（2）落实应急管理职责。组建现场指挥组、综合协调组、后勤保障组、医疗救护组、信息宣传组、安全保障组5个应急工作小组。各工作组都明确了主责部门及人员构成，同时完善了应急预警、处置机制，并对应急保障、培训演练、考核奖惩等提出了更加具体的要求。（3）充实应急队伍人员。2018年更新了医疗应急救援队伍，在年龄结构、专业范围、业务分工等方面均实现了结构优化。

开展灾害脆弱性分析。医院按照等级医院评审工作要求，自2016年起组织开展院级灾害脆弱分析活动，利用凯撒模型分析工具，对全院面临的主要突发事件分别对灾害发生的可能性、人力影响、资产影响、 运营影响、应急准备、内部响应、外部响应等 7 方面进行了分析、排序，形成了《年度灾害脆弱分析报告》，并以红头文件形式下发至全院，组织各级人员进行培训学习。围绕持续改进目标，2018年扩大了调查分析人员范围，同时对风险值较高的火灾等突发事件进行了二次脆弱分析，对照分析结果，有针对性的开展培训演练、问题整改等工作，为持续加强全院应急管理、提升应急处置能力奠定了良好基础。

改进应急管理制度。根据医院实际情况，结合灾害脆弱分析结果，对应急管理制度开展补充和修订，如修订《总值班管理办法》，明确了行政、医疗总值班“双值班”应急职责。新制定了《医院应急物资管理办法》、《医师紧急替代方案》、《院区内突发事件急救抢救工作规定》等应急管理规章制度。

补充完善应急预案。结合等级评审条款要求，围绕灾害脆弱分析结果，认真开展了应急预案的梳理、修改、编制工作。由院领导牵头先后召开四次预案评审会议，经过多轮意见修改，最终整理形成了新版《医院应急预案汇编手册》，内容包含了公共事件类、医疗安全类、护理安全类、信息及设备安全类、后勤保障类五类共63项专项应急预案，基本明确了应对不同突发公共事件的标准操作程序，同时各部门、各科室根据总体应急预案、专项应急预案和部门职责为应对突发事件制定了部门应急处置预案，预案内容的格式、结构基本实现了规范统一。

规范应急培训和演练。 (1)加强培训：对全院职工进行应急知识和技能培训，培训内容包括灾害脆弱分析、心肺复苏、群体外伤、医院感染爆发、急救设备操作、火情处置、消防器材操作、设备故障、值班管理等内容。 (2)规范演练：要求各部门、科室要求按照“一案双练”（每一项预案要分别开展桌面演练和实战演练两次演练）、“一练双表”（每一次演练都要形成演练培训表和演练记录表两项演练资料）开展演练。2017年起在全院范围内组织开展“应急预案演练月”专项活动，重点对公共卫生、火灾、安全保卫、电梯、护理安全等突发事件进行了有规模的培训和实战演练，取得了良好演练效果。

充实应急物资储备。加大应急管理投入支持力度，新组建了院级应急物资库房，制定了包含后勤物资、消防器材、医护用品、急救药品、急救设备五类90余项的应急物资和设备储备计划目录。2018年新配置14台AED，增强急救设备储备，对重点区域新配置专业消防器材，增强消防应急处置能力。与两家有规模的后勤物资供应商签订了物资供应协议，实现了应急物资动态调整，减少了资源浪费。

检查阶段(C)

由应急办牵头，组织安保处、医务处等职能部门开展应急管理工作督查。一是督促各科室对本科应急工作进行自查、整改、持续改进。二是积极邀请内外部相关专家对科室的应急工作的进行指导。三是对开展情况较好的工作成果进行广泛推广宣传。四是对制度执行、应急演练等重点工作加大考核力度，定期进行通报。

持续改进阶段(A)

在开展以上工作的基础上，定期召开应急领导小组工作会议，开展院科两级灾害脆弱分析，对应急工作进行总结分析，寻找新的改进目标。通过持续改进，逐渐形成以下制度化工作流程：每年开展院科两级级灾害脆弱分析活动;科室依据灾害脆弱分析结果，制定年度应急演练计划;各项预案演练资料按统一要求规整;职能部门对全院应急管理工作落实情况督查，确保PDCA循环能够达到应有的效果。

成果及小结

通过一系列持续改进措施，医院应急工作取得一定成效。在组织上，明确了部门及人员职责，应急工作的推动更加有力，各环节更加顺畅；在预案上，修订后的《突发事件应急预案》更有针对性和实际操作性；在培训上，做到全员培训和重点培训相结合；在演练上，通过不断的演练整改，提高了实战能力；全院职工通过培训和演练，应急意识明显增强；各类应急设备实施更加完善，医院应急管理得到持续加强。

总之，医院是面向公众的公共场所，随着内外部环境的变化，会对医院应急管理会提出更高的要求，而PDCA循环是正是一个动态的持续改进过程，医院应充分运用PDCA循环管理工具，通过不断发现问题、解决问题，用每一次的循环持续提高应急工作质量，全面加强医院应急管理建设。