西部中等规模医院差异化发展的探索——重庆市第九人民医院以低成本支撑医院差异化高速发展

■ 朱小玲 张 霞 阳 光 王 毅 张培林

重庆市第九人民医院（以下简称重庆九院）这个地处中国西部欠发达地区的中等规模医院，在改革开放的历史进程中，按照国家改革发展的宏观政策要求，挖掘管理精粹、剖解中等资产、中等技术、中等规模医院差异化发展之道。在坚持“以战略性医院成本管理为抓手，促进中等规模医院低成本支撑高速发展”中面对创新问题时，重庆九院的领导班子秉承创新发展思维，勇于创新实践，追求卓越，成功探索出一条中等规模医院低成本支撑差异化高速发展之路。

1 有效进行资源组合，发挥规模效益

1997年，重庆市直辖后按照深化医药卫生改革政策安排，将重庆九院由重庆市管下放到地处经济欠发达的北碚区区管。下放当初，重庆九院面临“缺品牌、缺人才、缺硬件、缺资金、缺政策”的困境，为此，医院积极探索发展之路。当时政府财政投入不足，1997-2011年政府财政投入仅占重庆九院总收入的4.93%，远低于全国均数10%、重庆市均8%的水平。医院既要面对政府资金投入不足，同时又要降低医疗费用的双向压力，医院改革与发展面临严峻挑战。

1998年，新一届医院领导班子上任后，坚持解放思想，积极进取，“不等、不靠、自加压力剖解难题”。医院领导强调资源组合，优势互补，对重庆九院与重庆北碚区第一人民医院从战略性成本管理的角度进行重组，成功进行了卫生资源重组和管理创新的有益尝试，盘活医疗资源，通过医疗卫生资源优化重组的合人、合财、合物、合功能、合心的“五合”实践，实现了1+1大于2的整合效果。2004年，重庆九院又与华光仪器厂职工医院进行了合并重组，形成了三家医院合并为一的战略新格局。重庆九院的产权制度改革是全国创新发展的新举措，改革成效显著，得到了社会的认可。医院参与国家科委立项的“中国公立医院产权制度改革”科研课题研究，将研究成果用于实践，其成功经验纳入国务院新医改方案的经验案例。资源优化重组的合人、合财、合物、合功能、合心的“五合”实践，已成为商学院医院管理经典教材。《中国医院》杂志社记者对时任院长张培林作了专访，对其成功经验进行了宣传和推广。

2 创立有特色的“公立医院奖金模糊弹性发放”机制

面对当地政府对医院投入极少、医院经济底子薄、人才队伍弱的种种困难状况，如何把重组后“1个院本部、3个分院”的医疗资源最大限度地盘活？如何把有限资金用在刀刃上？如何最大限度地激发员工的潜能？如何打破当时“不患寡、患不均”的“大锅饭”传袭？重庆九院遵循“二八原则”，奖金向一线科室优秀员工和骨干倾斜，引导员工追求“机会均等公平”，而不是“奖金平均分配”。从1995年开始，在还存在不少争议的情况下，进行了“在纪委监控下的奖金模糊弹性”发放机制的改革探索。“模糊”即员工彼此不知道其他人的奖金额度；“弹性”即院内拉开绩效工资档次，从3倍到5倍不等。经过20多年的改革，逐步形成了独具重庆九院特色的分配机制，为吸引人才、完善学科建设奠定了制度基础，成为推动医院发展的关键动力之一。该项改革获得2009年度全国五一劳动奖状，并在《中国职工科技报》以“实行奖金‘模糊弹性’发放的探索——全国五一劳动奖状单位重庆市第九人民医院分配制度改革回顾”为题进行了报道。

3 创建具有西部特色的防治结合模式

如何增加患者对医院的认同感？如何把预防为主转化为广大民众的自觉行为？如何把医院的优势科室、优秀医师向公众介绍？在经济欠发达地区，医院开展健康教育不仅从战略成本管理角度，体现现在付出1元的预防可为未来节俭56元的看病花费的卫生经济规律，还为医院品牌提升并受到患者尊重起到放大器和扬声器的作用。重庆九院在力排医院内部有人认为“搞健康教育是不务正业、是哗众取宠”等偏见阻力后，把健康教育作为医院战略发展的突破口，医院在无技术优势、成本付出较少的情况下，通过健康教育探索建立医患间、医院与民众间长期互动的双赢机制。

在健康服务和学科建设上，重庆九院有代表性和特色的是，建立了省级儿童孤独症康复治疗中心——重庆市儿童孤独症康复治疗中心，历经十多年磨砺、打造成一流学科，成为国家（重庆）残疾儿童康复治疗示范性机构、美国北卡罗来那州中央大学儿童孤独症临床康复和研究（中国）合作基地、西南大学心理学部实习实践基地、中国西部孤独症康复治疗联盟的平台。当时美国学者曾问时任院长张培林，医院病房资源并不充裕，且孤独症康复又不盈利，许多机构只做诊断不做治疗，重庆九院为何倾斜资源做这件事？得到的回答是，“我们是社会主义国家，患者有特殊需求的地方就是公立医院应担当的地方”。也因此，重庆九院该项工作获多国好评，并成为泰国卫生代表团固定参访基地。

重庆九院在实践中总结了医院健康教育“一、二、三、四”模式：“一”是指贯彻医院与健康教育携手工作一条主线；“二”是指抓好医院与全社会的健康教育与促进两方面工作；“三”是指坚持有利于缓解医患卫生信息不对称、有利于改善医院环境、有利于促进医院文化建设三个理念；“四”是指形成医院健康教育工作全框架的网络系统，向社区、学校、农村、特殊领域等社会各层面渗入，在社区形成干预机制，与医院的综合改革发展同步。医院健康教育“一、二、三、四”模式使重庆九院在2004年荣获“卫生部健康家园全国示范单位”称号；2005年，全国医院健康教育学术研讨会在重庆九院召开，荣获“重庆市健康教育先进单位”；2006年，医院儿科在“医患携手、共赢健康”大型公益活动中被评为“大医精诚”先进集体；2010年，医院获全国健康教育处方“一等奖”。

4 在中国西部首创三甲医院直接兴办社区卫生服务，并成为全国示范单位

差异化发展之路就是拓开前人没有走过的路。从2000年开始，重庆九院成为中国西部在三甲医院直接兴办社区卫生服务的试验田。医院先后投入数千万资金，兴办社区卫生服务中心和相应的卫生服务站，建立了“定人、定时、定点、定方式”的“四定”管理创新模式，提出了促进“小病到社区，大病进医院”的“要强制、要投入、要培育、要联动、要配套”的“五要”管理创新理论。2004年，重庆九院兴办的社区卫生服务中心荣获“重庆市社区卫生服务示范中心”称号；2011年，按照新的标准再次评审为“重庆市社区卫生服务示范中心”“国家慢性病综合防治示范区”；2014年，党的群众路线教育实践活动期间，中央巡视督导组领导来院对此给予高度肯定。2017年，在中国卫生经济学会学术年会上，《健康报》记者对重庆九院自2000年开始全资兴办紧密型医联体，主要采取院办院管和全资兴办社区卫生服务中心的模式进行了采访；2018年4月2日，《健康报》以“紧密型医联体靠什么运转18年”为题，介绍了该模式的实践和理论研究成果，作为成功案例在全国推广。

5 开发“平衡计分卡战略绩效管理系统”，获医院科技创新奖

随着医药卫生体制改革的不断深入，如何解决好成本支撑并兼顾有所作为的医疗活动，如何循证决策和量化、推进复杂的医疗工作，是公立医院生存、发展中出现的体制性与机制性困惑。鉴于此，重庆九院从2004年起引入平衡计分卡管理工具（BSC），对财务维度、流程维度、患者维度、学习与成长维度进行战略分析，确立了系列评价指标体系，建立和完善了平衡计分卡理念指导下的医院、科室（临床、医技、行政职能）绩效考评体系。2006年，重庆九院将平衡计分卡应用于公立医院探索医院质量、安全、成本消耗一体化绩效管理战略，在低成本支撑中等规模医院差异化发展的今天，坚持质量安全与成本消耗同步同体系考核、“两张皮”合为“一张皮”的医院质量安全与成本消耗一体化绩效战略体系，以及以规范化科室建设为载体的目标-任务-考核-发放一体化绩效战术体系，不仅成为推动医院高速发展的主要软实力，也为全国公立医院改革提供了强有力的理论支撑和决策依据。该项改革荣获2010年度中国医院协会医院科技创新奖三等奖。重庆九院也因此成为中国医院品质管理联盟BSC名誉主任单位。

6 创建研究平台——重庆市医院成本管理研究中心，并实现了六个创新发展

在多年多项医院战略成本管理一系列理论与实践创新的背景下，重庆市卫生局于2007年批准重庆九院成立重庆市医学重点研究室——医院成本控制研究室，是当时中国卫生系统专门研究医院成本管理的唯一省部级重点研究室。在创建者和领军人物张培林主任的率领下，医院成本控制研究室不断深化“低成本支撑下中等规模医院差异化高速发展”模式研究。尤其伴随着改革向深层推进，将公立医院补偿由服务收费、药品加成及财政补助3个渠道改为服务收费和财政补助2个渠道后，公立医院公益性如何补偿？2011年，重庆九院承担了重庆市政府“探索医院成本核算和补偿机制改革”的医改试点任务，以医院运行中11项刚性成本支出为切入点，进行了近2000个医疗服务项目的成本核算，在中国西部开展了医院成本核算和补偿机制系列研究；2015年，又接受了重庆市卫生计生委的“重庆市公立医院投入补偿政策专题研究”。这些研究成果既进一步理清了公立医院如何凸显公益性、医院如何持续发展的战略思路，又为以全面成本管理为导向的医院成本控制研究拓展了研究的领域。

在经历了近十年成本控制相关管理经验积淀后，重庆市卫生计生委于2015年12月将医院成本控制研究室正式升格为重庆市医院成本管理研究中心（以下简称“中心”）。从“成本控制”到“成本管理”，从“室”到“中心”，重庆市医院成本管理研究中心进行了一系列的实践和理论创新，实现了“六个方面的创新发展”。

6.1 从“做课题”到“做标准”

在“做课题”上，中标“国际级-国家级-省部级”多层级重大课题。一是国际级。中标世界银行项目“发展和应用以循证医学为基础的临床路径和医院标准化成本核算体系的建立”。二是国家级。中标并按期完成国家社科基金“供需方视角下政府对公立医院投入的对比研究”。三是省部级，共10项。在“做标准”上，“中心”不仅即将完成世界银行项目的标准要求，也参与了国家卫生与发展研究中心的部分有关医院成本管理的标准编制。部分标准即将颁布。

6.2 从“有人做”到“创建研究平台做”

不仅创建了重庆市医院成本管理研究中心，还以此为基础创建了多项研究平台。如重庆市劳模创新示范工作室、重庆市医院成本研究方向博士后科研工作站，与西南大学合作创建了医院经济研究所，与重庆工商大学共同创建了健康经济协同创新研究所；编撰4部系列丛书与更多同行分享创新成果，分别为《平衡计分卡在医院管理中的理论与实践》(2014)、《区管医院差异化发展的理论与实践》（2016）、《规范化科室创建在医院管理中的理论与实践》（2016）和《公立医院成本核算的理论与实践》(2017)。

6.3 从国内到国际

国内层面：主要围绕医改、医管和卫生经济进行研究。如，医疗保障与支付制度研究、公立医院绩效改革研究、中国医院品质管理联盟平衡计分卡研究、创新版的“点值法”研究、医院经济管理与成本费用控制研究等。国际方面：中标和主持世界银行重大项目——“医院标准化成本核算的体系建立”。

6.4 从培养财会人才到培养复合研究型人才

“中心”立足医院战略成本管理和工作实际，以研究方向为引领，以科研项目为依托，推动领军人才和创新团队培养。从培养卫生经济团队的财会人才到培养财务专业人才、医院成本管理人才、融合其它知识的复合研究型人才，成为人才培养、课题攻关、经验推广和创造效益，促进研究成果转化的技术前沿。

6.5 从创新研究到创造价值

“中心”在提出点值法本土化创新理论、“质量-安全-成本-消耗”一体化理论、“真实成本、合理价格”、以成本核算为基础的DRGs和深化民营医院“质量安全成效”等创新性研究理论的同时，与民营医院、企业进行“产学研”合作，逐步实现从创新研究到创造价值的转变。比如与鄂钢医院合作，使之成为国家企业医院改制典型。

6.6 从卫生经济学术研究延伸到贯彻党的健康中国方针

运用卫生经济团队学术研究优势，积极推进健康中国建设。就“深化医改的顶层设计应尽快确定基本医疗范围”的建言，受到中央巡视督导组高度赞誉；在《健康报》《中国社会科学报》以及《中国卫生经济》等报刊杂志上发表了《公立医院补偿要列好时间表》《公立医院改革中基本医疗的服务底线思维》《公立医院补偿机制改革，典型模式和路径反思》等70余篇高质量研究论文。“中心”与中央发展“互联网＋”的大健康战略契合，主导研究在“互联网＋大健康＋大数据＋分享经济”的国家战略下互联网医疗的生存发展及创新逻辑，探讨实体医院和互联网医院协同发展的新型模式，切实有效地通过“互联网＋”改进医疗服务及质量，力争为《“健康中国2030”规划纲要》实施做出更大贡献。

7 结语

1927年，由20世纪的中国民族实业家卢作孚先生创办的峡区地方医院，便是重庆九院的前身。跨越两个世纪，历经建院90多年的风雨洗礼，在一代代九院人的自强不息、砥砺奋进下，重庆九院现已成为重庆北部地区最大的医疗中心、西南大学附属医院、重庆医科大学北碚附属医院、第三军医大学教学医院。改革开放以来，由二甲医院发展成为三甲医院，由一个名不见经传的西部区管医院发展为多项改革创新走在全国卫生系统前列的西部名院，荣获全国集体荣誉近30项。