合法性与合理性视角下的公立医院章程研究

高琪 高璐

2017年7月，国务院办公厅印发《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》，对建立现代医院管理制度提出了明确的意见[1]。2018年5月，国家卫生健康委员会办公厅和国家中医药管理局办公室联合下发了《关于开展制定医院章程试点工作的指导意见》，明确要求到2020年，全国所有医院完成章程制定工作[2]。公立医院作为当前中国医疗服务的主力军，其章程的制定关系到公立医院改革和医药卫生体制改革的落实，因此公立医院章程的制定在法律和管理层面上具有非常重要的意义。目前，公立医院章程制度工作正处于试点阶段。通过调研和分析发现，由于公立医院缺乏独立法人意识，以及缺少必要的法律和管理人才，其章程内容上出现了许多问题。这些问题必然会对公立医院改革以及现代医院管理产生不利影响。因此，有必要对公立医院的章程进行研究，以保证章程具有合法性和合理性。

1 公立医院章程中存在的问题

目前，公立医院章程制定处于试点之中。北京、河北、深圳等地部分三级医院和重庆、广西、宁夏等地部分县级医院制定了章程[3]。通过分析试点医院的章程可以发现存在以下共性问题。这些问题可以概括为两类问题，第一类是合法性问题，第二类是合理性问题。

公立医院章程合法性问题主要表现为以下几个方面：

（1）章程条款与现行法律法规等相抵触。公立医院章程的内容应符合国家法律、政府法规、行政部门规章以及地方性法规。然而研究发现，有些公立医院章程中存在明显与法律、法规相抵触的内容，例如，禁止医务人员兼职、禁止医师多点执业等规定。此外，部分公立医院章程的内容缺乏相关党组织的条款，例如没有对党政监察组织做出规定。在少数民族地区的公立医院章程还要增加尊重当地的民族习惯内容。

（2）章程的制定过程不合法，导致章程整体无效。公立医院章程不但要内容合法合规，同时其制定程序也应符合法律规定。公立医院章程作为医院的根本性院内规范，需要通过职工大会的表决。同时，作为公立医院，要坚持党的领导，因此，章程应经过党委审议。目前，对于职工大会的通过方式并没有明确的规定。参考《宪法》的修改程序，公立医院章程应经过全体职工三分之二同意才能通过。有的公立医院仅将章程在职工代表大会上通过，未经职工大会通过，则此章程并不具有法律效力。此外，还有公立医院为了便于章程通过职工大会，采取将本应规定在章程中的内容以“实施细则”、“管理办法”的形式规避经职工大会表决程序。对于公立医院的根本性规范，如组织结构、重大事项的议事规则以及办事程序内容必须要在医院章程中做出规定，如以其他形式通过则没有法律效力。

公立医院章程中出现的另一问题是内容缺乏合理性。合理性是一种较高的要求，既需要公立医院领导对章程的制定足够重视，又要求编写组具有较高的管理水平。在研究中发现，合理性问题主要表现为以下几个方面：

（1）章程内容缺乏针对性。有些公立医院的章程没有根据自身情况或特点进行制定，而是简单的模仿和照搬其他医院的章程。例如，有的县级医院在章程里写到“努力打造成具有国际影响力的医院”。还有专科医院的章程中出现了多学科发展的内容。这些内容反映出医院领导对于章程的制定不够重视，只是简单的照搬应付[4]。还有些公立医院在章程中直接重复法律法规的内容。例如有公立医院在章程中规定医院财务的内容，其中写道“会计机构、会计人员必须按照国家统一的会计制度的规定对原始凭证进行审核，对不真实、不合法的原始凭证有权不予接受，并向单位负责人报告；对记载不准确、不完整的原始凭证予以退回，并要求按照国家统一的会计制度的规定更正、补充。”以上内容完全是照抄了《会计法》的内容，完全没有必要写入公立医院章程。

（2）章程中缺少公立医院自主运营管理权限的内容。研究发现，大部分的公立医院章程中都没有规定自主运营管理权限的内容。其原因在于，公立医院长期处于缺乏自主运营的行政环境，其习惯于服从上级行政部门的指令，缺少自主意识。同时，上级行政部门对于事权的划分缺少规范性，从而导致行政机关与公立医院之间管理权限不清，公立医院无法明确自主运营管理的权限范围。例如，按照《事业单位人事管理条例》的规定，解除聘用合同的权限在于公立医院，但在现实中，公立医院仍需向上级本部请示。这就造成了行政机关与公立医院间的管理权限的不明。这种基于行政管理传统，公立医院对自主运营管理权限问题多采取了回避的作用。

（3）章程对于公立医院内部管理组织结构、自主管理议事规则、办事程序规定等内容没有规定，或者其规定较为混乱。公立医院章程中，应该对医院的决策机构、执行机构和监督机构做出规定。然而，公立医院内部管理结构缺乏共识性、标准化的范式。以公司的内部治理结构作为对比，《公司法》对于公司基本的治理结构做出了规定。而公立医院则缺乏相应的上位法作为指引。故此，在章程中，公立医院对于内部管理组织结构的规定五花八门，例如对于日常决策机构的规定就有如职工代表大会、行政班子会、党政联席会、院领导办公会、理事会等多种形式。其下具体的内部议事规则和办事程序就更加的无章可循了[5]。

（4）公立医院章程对于公益性的体现不足。公立医院的本职是履行政府医疗卫生服务的职责。由于在较长时间内，公立医院实行自给自足的财政政策，导致其自身公益性淡漠。时至今日，部分公立医院依然不能摆脱“营利”的经营性思维。因此在章程中，有的公立医院并未体现其公益性属性。根据国家卫健委的要求，公立医院章程要体现“坚持以人民健康为中心，把社会效益放在首位”。然而有的公立医院担心，一旦章程中明确了社会效益的核心地位，将影响医院自身的发展。

2 存在问题的原因分析

公立医院在章程制定中所显露出的问题，折射出我国公立医院行政化管理的弊端。在公立医院改革尚未取得根本性进展的背景下，公立医院章程制定的合法性与合理性很难得到保障。具体而言，公立医院章程中所暴露出的合法性与合理性问题，主要源于以下原因。

（1）公立医院管理制度存在顶层设计缺陷。目前，我国卫生行业以及医疗机构的管理均缺少法治化的顶层设计。《基本医疗卫生与健康促进法》尚处于立法过程之中。《医疗机构管理条例》已经不适应新常态下医疗机构发展的现状。公立医院没有专门的法律、法规进行规范。基于缺乏法治化的治理现状，公立医院缺乏制定章程的基础性标准。新的医疗卫生体制改革正在进行之中，制度和政策体系尚未稳定，公立医院存在章程与未来政策相抵触的担忧。另一方面，由于缺乏上层规范，公立医院章程也表现出一定的随意性[6]。此外，由于政府对于公立医院补偿机制的改革尚未完成，公益性往往还是一种口号。有的公立医院担心，如将公益性写入章程，可能影响医院未来的发展以及职工待遇等，所以在章程中对于公益性的宗旨进行淡化或彻底的回避。

（2）公立医院管理尚未脱离行政化模式。自2000年以来，公立医院去行政化成为政府和学界普遍关注的问题。对于去除行政化、建立公立医院的自主管理模式，得到了新医改政策的认可。然而，至今公立医院去行政化的道路还远远没有走完。卫生行政部门与公立医院间的管理权缺乏明确划分。公立医院管理中还存在着依赖心理，事事请示上级部门，逃避承担决策责任等不愿去行政化的现象[7]。另一方面，行政机关对于自身权力约束依然不足，向公立医院下放权力不充分、不明确。因此，公立医院内部治理结构和自主管理机制未能稳定形成。进而导致公立医院章程中对于内部治理结构和权力运行规则的规定普遍比较模糊。

（3）公立医院缺少章程制定的相关专业人员。通过分析试点公立医院章程起草小组的人员背景可以发现。起草小组成员主要以党政领导班子以及党委办公室和院长办公室的工作人员为主。成员专业背景单一，基本上均是医学背景。起草小组中缺乏管理、法律和财务专业的人员。我国公立医院长期处于较为封闭的行业环境之中，医院管理者也是从医疗岗位晋升而上，人员专业领域单一[8]。然而，制定章程需要管理、法律和财务方面的专业人员。专业人才的短板导致公立医院章程从技术层面具有先天的不足。缺乏专业人员参与章程的制定是导致公立医院章程存在合法性与合理性问题的直接原因。

3 政策建议

公立医院章程是建立现代管理制度的关键一环，也是公立医院管理从传统人治模式迈向现代法治模式的重要一步。面对在试点过程中所暴露出的问题，行政管理部门和公立医院都应积极应对。在政策方面，要从宏观和微观两个层面寻求解决之道。

宏观层面的解决方法在于政府对于公立医院管理制度的改革和完善。自2009年新一轮医改开始，公立医院改革的进程推进较慢。对于公立医院的人事、收费、财政补助等核心问题没有实际性的触及。公立医院公益性模糊、定位不准确，管理体系上存在管办不分、政事不分的现状使医院缺乏真正的经营自主权[9]等问题未得到根本解决。因此，推进公立医院改革，尽快确立未来公立医院管理制度的新模式，才是解决根本问题之道。“落实好政府对公立医院的举办、监管权责清单和公立医院经营管理自主权清单”是当务之急[10]。此外，从法治化的角度而言，公立医院章程应是制度建设的末端。在国家层面要对公立医院的管理制度有基本的设计，政府在行业管理层面也应有法规、规章等[11]。然而正如前文所述，目前公立医院管理制度的顶层设计缺失，是导致章程合法性与合理性问题的制度性原因。因此，加强公立医院制度建设，出台专门针对公立医院的法律、法规，将公立医院的行政治理模式通过法治化的方式固定下来。国家层面应尽快出台《医院章程制定暂行办法》，为各级各类医院制定章程提供统一指导[12]。

微观层面的解决方法在于要调动公立医院建立现代医院管理制度的主动性。章程只是建立现代医院管理制度的一种手段。公立医院领导对于制定章程的轻视，其背后的原因在于对于现代医院管理制度的回避。只要解决了思想观念问题，技术问题可以通过“外脑”解决。公立医院可以聘用管理咨询公司、律师事务所、会计师事务所等专业机构协助起草章程。然而，解决思想观念上的问题则比较困难。首先，政府应合理界定政府作为公立医院出资人的举办和监督职责，明确公立医院作为事业单位的自主运营管理权限。让公立医院清楚自身的职责和权力范围。其次，应通过干部任免权力为公立医院配备有创新能力的干部。最后，通过绩效考评督促公立医院建立现代医院管理制度。

4 公立医院章程的基本结构与内容

为了提升公立医院章程制定的可操作性，通过分析国内外非营利性组织的章程，并结合行政部门的要求，对公立医院章程的基本结构和内容提出以下建议。公立医院章程的基本结构应包括序言、总则、管理体制与组织机构、职工的权利与义务、科室及职能部门的设置原则与主要职责、医院经费资产、医院标识等内容。对于一些承担特殊社会职能的医院应增加相应的章节，如基本公共卫生服务、医学教学、科研管理等。

公立医院章程的基本内容如下。第一部分序言，阐述医院的历史、现状与未来发展目标。第二部分总则，包括医院的名称、英文名称、地址等基本信息，以及行政隶属关系、基本职责、医院的权利与义务，应在总则中明确，公立医院实施党委领导下的院长负责制。第三部分管理体制与组织机构。首先确定党委的领导核心，明确医院党委的主要职责，党委书记的职责，以及医院党的委员会的产生和工作原则。其次，确定纪律检查委员会的监督机构职责。再次，确定院长的主要职责，以及院长办公会的行政议事决策机构地位和工作程序。再次，要规定各专业委员会的职责及组成方式等。再次，要对职工大会或职工代表大会的主要职权作出规定。最后，要对工会、共青团、民主党派的活动作出规定。第四部分规定职工的权利与义务，以及职工参与医院管理的具体形式等。第五部分规定科室及职能部门的设置原则与主要职责。第六部分规定医院经费、资产与后勤等事宜。可以在此部分规定基金会的相关内容。第七部分规定医院标识，如院训、院徽、院旗和院歌等。第八部分是附则，对章程的生效、修改、解释等事项做出规定。

目前，公立医院章程制定工作还处于试点阶段，尚有进一步规范和完善的空间和时间。中央行政管理部门应从顶层设计入手，出台公立医院章程范本，以指导基层公立医院制定具有合法性与合理性的医院章程，以章程促进现代医院管理制度的建立，形成公立医院运行的新常态。