人脑移植中的伦理问题探析*

黄钰桃，陈 化

(1 广州医科大学卫生管理学院，广东 广州 511436,yutaoh0930@163.com；2 南方医科大学马克思主义学院，广东 广州 510515)

自1908年Thompson首次用猫的大脑皮层组织移植到狗的大脑皮层内进行实验以来，脑移植经历了一个多世纪的发展，已成为神经科学中备受关注的领域。脑移植分为脑内移植和全脑移植，其中，脑内移植经历了脑内组织移植和脑内干细胞移植两个重要发展阶段。目前,脑内移植技术在国内外发展相对较快，已进入临床阶段，对治疗缺血性脑损伤、帕金森病、老年性痴呆、震颤麻痹、扭转痉挛、小脑萎缩、大脑发育不良等多种疾病均有不同程度的改善。大量研究表明，脑内移植较为理想的供体组织来源于胎脑组织，因胎脑组织具有抗原性低和能无氧代谢等特点，移植后易于成活，能继续生长、分化和表达组织所特有的各种受体，并能与受体脑整合，可产生较好的治疗效果[1]。但胎脑组织移植存在较多的伦理争议，随着新医疗技术的发展，已逐渐产生了神经干细胞移植[2]和生物工程，能够产生脑移植需要的细胞产物代替胎脑组织。

在脑内移植快速发展的同时，也有少部分神经外科专家在积极探索全脑移植。全脑移植指将一个人的头颅移植到另一个人的躯体上，也称为头颅移植或“换头术”。其中，提供躯体的为供体，接受躯体移植的为受体，因此更准确的表述应该是全躯体移植。目前全躯体移植还处于动物实验阶段。1954年，苏联科学家弗拉基米尔.德米霍夫将一只小狗的脑袋移植到了一只大狗的脖子上。可惜，“大狗头”“小狗头”以及它们的共同身体仅存活了6天[3]。1970 年，美国神经外科医生罗伯特.怀特与其助手首次为灵长类动物——恒河猴施行了换头手术，该猴子存活了一个星期，但由于无法连接猴子的脊髓，即大脑不能控制躯体，从神经系统来看，头和躯干仍然是分离的[3]。2013年，我国哈尔滨医科大学附属第二医院任晓平成为全球首个成功完成小鼠头部移植手术的人，其带领的团队目前已经在近1000只小鼠身上做过实验，并计划在灵长类动物上进行实验。在后期进一步改善血管吻合方案，建立了异体头身重建术的老鼠模型，实验中超过一半的小鼠存活时间超过24小时，最长生存期为6个月，解决了在移植过程中脑缺血的问题，为长期研究头颅移植提供了可能性[4]。意大利神经外科专家赛吉尔·卡纳维罗(Sergio Canavero)于2013年首次公布了人类头颅移植手术方案，并将该手术称之为“天堂计划”[5]。卡纳维罗于2015年底公开发表了“双子座”脊髓融合方案[6]。任晓平和卡纳维罗在最近的动物实验研究中，证实切断的脊髓可以重新连接起来[7-8]。脑移植技术在不断地完善与发展，然而该技术涉及伦理、社会、法律等多方面的问题，制约并影响着脑移植技术的发展。准确来说，供体来源、技术风险以及移植后的人格统一性问题是脑移植技术必须回答的问题。

1 谁可以作为供体？

供体是脑移植技术开展的首要问题，基于脑在人体中的特殊地位，供体问题的特殊性更为凸显。脑内组织移植的供体来源于人类流产的胎儿，而脑内干细胞移植的研究主要有神经干细胞移植、胚胎干细胞移植、骨髓和脐血间充质干细胞移植[2]，其供体来源于流产胎儿或成人组织[9]。对于脑内移植，其供体来源涉及流产胎儿器官移植问题，应避免为了获取利益而流产出卖胎儿器官的商业行为，禁止以治疗为目的的引流产。坚持同意对胎儿组织利用的决定与同意人工流产的决定相分离原则，即寻求同意利用人工流产的胎儿器官需要在同意人工流产之后，寻求同意利用自然流产的胎儿器官需要在确定胎儿已死亡之后，且胎儿的母亲也不能指定胎儿组织的用途[10]。无论是人工流产还是自然流产，都必须获得家属的知情同意后方可使用其胚胎脑组织。其次，还需要考虑胚胎脑组织的医疗处理方式是否恰当，是否符合伦理道德。虽然胚胎还不算严格意义上的“人”，但也不可能类似于实验动物一样对待，一方面因为它仍然是人类生物学生命的一种形式，具有一定价值[11]；另一方面对于其亲属来说，他们对胚胎仍有一定的感情寄托。

随着生物工程的发展，通过研究出能植入人类大脑的细胞或组织，代替胎脑组织，同样可以起到修复脑功能缺陷的作用，也避免了因使用胎脑组织所产生的一系列伦理和法律问题。目前瑞典科学家已研究出人造脑细胞，已经开始用于治疗听力丧失、癫痫和帕金森氏症等神经系统疾病。

在全躯体移植中，供体来源于脑死亡但身体其他部位健康的捐献者。全躯体移植与其他的器官移植不同，其他器官移植供体可以来自于活体或尸体，但全躯体移植的供体必定来自于将要死亡或者已经死亡的捐献者(以脑死亡作为判定标准)，所以必须要做好死亡鉴定工作，在法律上明确死亡后才能使用其捐献的躯体，且进行死亡鉴定工作的医生不宜参与或涉及后续的移植手术。与其他器官移植一致，手术前要做好知情同意工作后方可获取供体器官。

在进行全躯体移植手术前必须做好各项工作准备，且手术的时间非常宝贵，需要一名脑死亡但躯体还健康的捐献者；但接受全躯体移植的人和捐献躯体的人很难控制时间的统一性，使得能够进行该项手术的机会不多。其次，进行全躯体移植的目的是为了挽救一个身体无法使用但头脑健康的人的生命，如肌肉萎缩症、四肢瘫痪、器官衰竭等患者，但需要使用捐献者的整个躯体，目前器官移植正处于短缺状态，原本一个完整的躯体所拥有的多个器官可以提供给不同需要的患者，发挥最大的价值，但如果进行全躯体移植，只能挽救一个人的生命，其公平性更加难以保证。而且全躯体移植手术费用十分昂贵，更容易受个人经济支付能力的影响，加重了不公平的现象。

2 脑移植中的安全问题

任何手术都会面临一定的风险，脑作为人体最主要的器官更是如此。脑内移植通过移植需要的细胞修复患者的脑缺损部位，从而改变大脑解剖的结构或者功能方式，意味着改变了它的精神结构或功能，大脑干预还具有一定的不可逆转性，手术一旦实施，结果一般是不能扭转的[12]。脑内移植同样面临免疫排斥问题，长期以来脑一直被认为是免疫学上的特殊豁免器官，但实验研究证实,无论是同种还是异种脑组织移植,都存在着不同程度的排斥反应。减少移植排斥反应是脑移植成功的关键[13]。成体神经干细胞移植和间充质干细胞移植的供体可来源于自体组织，可以解决伦理、免疫排斥及来源不足等问题，但目前还处于实验阶段[14]。

与脑内移植相比，全躯体移植的安全性问题更受质疑。目前全躯体移植还没有进行过一例人体试验，但要完全真正开展，还存在的技术障碍有四点[15]：第一，在大脑转移期间，缺血期的大脑保护。头颅吻合期间，接受者的大脑将在有限的时间内脱离自身血管供应，然后才能通过供体的血液供应进行血运重建。在这个缺血期，大脑必须得到保护，以避免损伤或死亡。第二，脊髓融合。横断的脊髓能否连接并恢复功能是全躯体移植的关键，决定着全躯体移植的受体是否能够恢复身体感觉和运动功能。第三，免疫排斥。单个器官移植都会产生免疫排斥反应，更何况是全躯干移植，移植后的个体需要服用大量的免疫抑制剂，会对人体造成很大影响。第四，移植后的存活期和生活质量以及是否会出现中枢神经疼痛等后遗症。任晓平，卡纳维罗等在国际神经外科杂志上发表了多篇文章，表示在动物实验模型中已经克服了吻合期脑缺血、脊髓融合等技术难题。但当前的动物实验结果还不能足以证明可以进行人体试验，脊髓融合的标准是什么？脊髓和新的大脑成功连接上了吗？实验中动物运动神经恢复的情况以及存活时间均不能说明动物实验结果是成功的。而且动物和人始终是有区别的，即使有成功的动物实验模型和实验数据，但第一次人类全躯体移植仍可能会出现诸多的未知数，直到手术进行后才能被发现或解决。因此，在进行人体试验前必须考虑以下几点：一是在动物中进行反复实验，能够保证移植后存活的时间和生活质量，需要保证新的生命不仅仅是能够维持正常呼吸和生命，重要的是恢复肢体的运动功能和感知觉，以及全身其他器官功能的恢复，术后能像一个正常人一样地生活；二是要有手术失败的退出策略，由于手术并发症或不可控制的排斥反应会导致移植手术失败，假如手移植后出现问题可以把手撤去，但全躯体移植一旦失败，应该如何处理受体的头部？如果没有完善的退出策略，接受者很可能面临死亡的风险[16]；三是手术必须是以治疗为目的，即除了进行全躯体移植之外，没有其他更可行的治疗手段的情况[17]，而且要考虑移植后可能出现的伦理和心理问题，必须通过伦理委员会审核后方可进行人体实验。

为确保脑移植接受者的生命安全，在移植前要做好知情同意工作。研究者或医生在研究或治疗的时候要充分告知受试者或患者研究或治疗的目的、方法、预期的结果、潜在的风险等，确保受试者或患者理解了被告知的信息。受试者或患者在理解信息的情况下，有权根据自己的意愿自由作出同意或不同意接受试验或治疗的决定而不受任何惩罚[18]。但是由于脑移植中有不可预见的试验结果，特别是全躯体移植，从未在人体身上做过一例试验，根本无法向受试者充分告预期的结果和风险，受试者也无法识别手术的风险，导致知情同意很难实现[16]。所以在实施脑移植手术前，必须通过伦理委员会审核，对手术可能诱发的安全和伦理问题进行判断，衡量接受脑移植手术的风险效益比，接受者的个人潜在利益必须超过其风险，从而确保接受者的生命安全。

其次，当科学研究与受试者的利益发生冲突时，受试者利益应当优先考虑[18]。从受试者安全角度考虑，如果实验在很大程度上会给受试者造成伤害，即使有再充分的理由，也绝不能在人体上试验。首次全躯体移植人体试验要建立在充足的理论基础、实验室研究、动物实验安全基础以及法理、伦理和广大医务工作者的共识基础之上[19]。

3 人格统一性问题，即移植后的人是谁的问题？

心理标准告诉我们：人格同一性依赖正确因果的心理连续性,这里的心理连续性指的是t1时间的Pl个体与t2时间的P2个体是否属于同一个人。根据帕菲特理论，用R表示这种因果关系，用U来表示关系R处于一对一的形式，而不是一对多，人格同一性缩写为IP，公式为IP=R+U[20]。也就是说，如果脑移植的受体术后保持了心理连续性，即与移植前是同一个人。假设术后存活的不止一个个体，而是两个或多个，即使术后的个体都保持了心理连续性，但已不是原来的个体，原来的个体已经死亡。目前的脑移植技术中，移植后的个体还不存在一对多的情形，因此只需要判断接受脑移植手术的个体治疗后的心理连续性，是否属于同一个人。也有学者从微生物层面探讨人格统一性问题，指出人是一个由人体细胞和10倍于人体细胞的肠道微生物细胞组成的超级有机体(superorganism)，包括人体基因组和微生物基因组，而且越来越多的研究发现微生物组动态影响着人的性格、偏好、情绪、行为方式、甚至人格[21]。

对于胎脑组织移植的接受者，因其胎脑组织还在生长发育阶段，将其移植到受体大脑内，虽然不会完全改变原来的大脑，但是会使大脑中的原有物质产生变化，是否会影响或改变受体的思想和行为？对于全躯体移植的接受者，在实施移植手术后，需要接受的不只是供体的某一器官，而是整个躯体，受体的大部分人体基因组以及微生物基因组进行了彻底的更换，移植后的个体还会是原来的受体吗？假如移植后受体保持了心理上的连续性，人格并没发生改变，那么受体在心理上是否可以接受新的躯体，又是否可以很好地控制目前的躯体。在移植后所面对的是供体的身份标签，如果供体和受体的性别不同，会让受体本人更加难以接受。单一器官移植会对受体的生理和心理产生影响，全躯干移植也必然会给受体带来巨大的心理冲击，尽管能够明确“我”仍然是“我”，但是会质疑“我”的一部分会不会变成躯体提供者的他或她？[22]假如移植后受体的人格发生了改变，已经不是原来的手术接受者，而是新的个体，则受体的生命被人为地终止了，法律上提前终止他人生命即为谋杀[21]。那么，从法律层面上说实施全躯体移植手术将是犯罪行为[21,23]。其次，整个躯干的移植包含着生殖器官的移植，那么接受全躯体移植的人所生育的后代又该属于谁的孩子呢？虽然躯体捐献者在法律上属于已死亡，但是捐献者身体某部分的基因还活着，受体所生育的后代同时携带受体和供体的基因，而且大部分来自于捐献者的遗传物质，可能会引发一系列伦理问题及家庭纠纷。因此在进行全躯体移植手术前，必须要预先假设可能会引发的伦理和法律问题，并制定相应的规范与制度。

4 对于死亡标准的挑战

迄今，每个国家关于脑死亡的定义有所差异，深昏迷、脑干反射消失、自主呼吸停止是脑死亡评估的重要临床表现，大部分国家都以此为参考。在将来如果脑移植或人工大脑技术达到足够高的水平,脑死亡者或脑准死者同样可以成为“再生人”，是否需要重新考虑脑死亡标准。任何事物都带有一定的历史性，死亡标准也不例外。未来有可能出现新的死亡概念，这都是在一定科学技术水平状况下的产物，具有一定的历史局限性，也将随着科学技术的发展而不断更新。为此，应注意两个问题：第一，应该结合当前的医疗技术水平，如果当前技术并未达到救治某疾病的水平，在这种情况下应属于不能“再生”，即已死亡。第二，“再生人”还是原来的那个人吗？如果是，说明他或她并没有死亡，但如果不是，即也属于已死亡。在救治前医生需要进行判断，被救活的人还会是原来的那个人吗？制定死亡标准应结合当前医学水平，充分考虑能够“再生”的情况，并根据医疗技术的发展适时调整。

5 结语

科学的发展难免会受到伦理、社会、法律等各方面因素的制约，脑移植也不例外。脑移植技术要真正造福于人类，不仅是技术本身，更重要的是解决涉及的法律和伦理问题。我们不能阻止任何人对科学未知领域的探索，但必须在合理可控的范围内进行研究，不能损害他人的利益。保持严谨的科学作风，坚持实事求是的科学精神，把握当前的实际需求，把有限的医疗资源运用到能产生最大效益的医学研究上，才能更好地解决医学难题。对此，应结合器官移植现状，尽快完善脑移植技术开展的相关立法，对具有争议性的问题进行公开讨论，重新审视当前脑移植技术与伦理道德要求之间的矛盾，使新医疗技术能够健康可持续发展，并最终造福于人类。