智利医疗服务认证概况

■ 李 娜 马丽平 杨 威 孙晓宇

智利政府从2 0世纪9 0年代开始进行医疗卫生服务体制改革，主要包含重新构建国家医疗卫生服务体系、建立国家卫生基金会（FONASA）与私人健康保险机构（Isapres）、努力提高医疗服务公平性和改善医疗服务效率。智利的医疗卫生管理体制与医疗保险制度较好地解决了本国国民的基本医疗需求，既保证了政府对公立医院的投入，又在一定程度上发展了私立医疗机构；在医疗保障方面，不仅保证了低收入人群的基本医疗，又积极发展多层次医疗保险，满足社会不同人群的医疗需求。医疗服务认证是智利医疗服务体系的重要一环，即规范了政府对医疗机构的管理，又保障了医疗服务的质量，在满足不同人群医疗需求上发挥着不可替代的作用。2017年12月，国家卫生健康委医院管理研究所正式开展了“亚太医疗服务管理评价论坛项目”，项目组于2019年1月赴智利进行了学术交流，与智利卫生部医疗质量处、卫生监督局医院管理部、智利大学附属医院、国家卫生基金会等机构负责人进行了深入交流。本文主要对智利医疗认证模式进行分析阐述，为我国医疗服务认证工作提供借鉴。

1 智利医疗卫生概况

1.1 医疗服务

智利全国有990多所医院、约600所医疗卫生中心，初级卫生保健站1 850个，病床近4万张[1]。智利医疗卫生服务体系实施分权管理，将全国分为29个区域医疗服务中心。区域医疗服务中心由不同等级的医院、医疗中心和初级保健站组成，卫生资源分配由卫生部、国家卫生基金会及各地区政府通过协调、协商解决。区域医疗服务中心的自主权相对较大。

1.2 卫生管理模式

智利卫生部下设医政医管局和疾控局两个主要部门。医政医管局主要管理公立医疗机构，掌握医疗机构的预算、人事任命等；疾控局主要负责初级卫生保健和地方卫生事务，同时负责授权医疗机构的执业许可。除卫生部外，智利政府的国家卫生基金会、卫生监督局、药品管理局、实验室管理局等4个机构独立于卫生部开展相关工作与管理。这些部门与卫生部密切配合，共同落实卫生部制定的各项政策。公立医院基建和设备经费来自卫生部拨款，运行费用主要来自国家卫生基金会。但智利大学附属医院与其他公立医院不同，其所有费用由国家卫生基金会和私人健康保险机构各提供50%[2]。

1.3 医疗保障制度

20世纪80年代初，智利在医疗保险制度方面进行改革。一方面，改革医疗管理制度，下放部分卫生事业权力，初级卫生保健由市级政府管理。另外，智利实行医疗保险机构的部分私有化，成立私营医疗保险公司，为中上收入的社会阶层提供新的医疗保险选择。1981年，智利原有的国家卫生服务体系（SERMENA）与国家医疗服务体系（SNS）重组成为国家卫生基金会和国家健康保险服务局（SNSS），作为公共部门履行政府对医疗保险事业的责任；同年还建立了私人健康保险机构，标志着私有保险机构在整个医疗保险体系中发挥更加积极的作用[3]。国家卫生基金会负责收集、整理和分配国家医疗保险资源，其运行经费的65%来自政府拨款，35%来自个人缴纳。智利实行强制社会医疗保险制度，除了低收入人口和无收入人员，所有公民都需要缴纳收入的7%作为强制医疗保险；无收入和低收入人群无需缴费，但只能到指定的公立机构就诊，无需自付就诊费用；私人健康保险机构服务范围覆盖占总人口数20%的高收入人群，平均缴费水平为个人收入的10%，需要终身缴纳[4]。

2 智利医疗服务认证概况

2.1 医疗服务认证开展历程

2005年，智利在医改中确定对医疗行业采取全行业监管。2009年，通过了医疗机构的认证立法，要求所有医疗机构必须通过认证；同年，卫生部颁布了认证标准并确定认证流程[5]。卫生监督局于当年授权了第一家认证机构并在2010年开始了第一所医疗机构的认证工作。通过项目组现场与智利卫生部医疗质量处、卫生监督局医院管理部相关负责人座谈交流了解到，截至2019年智利已经有474所医疗机构通过认证；根据智利卫生部工作计划，预计在2022年前完成智利所有医疗机构的认证工作。

2.2 认证体系的组织结构

（1）卫生部：负责制定医疗服务认证标准与管理办法。（2）卫生监督局：负责认证机构和审核员的考核和授权，管理认证流程及开展认证的监督。认证机构授权每5年进行一次更新，认证机构需满足法律、技术、硬件等3方面的要求方可获得授权。认证员考核每3年开展1次，认证人员需经过80小时的理论学习和16小时的医院实践学习并考核通过。认证员的培训由大学和社会培训机构组织开展，培训内容由卫生监督局制定。目前正在建立培训机构的授权制度。（3）第三方认证机构：负责具体实施医疗服务认证和相关咨询工作。通过调研发现，截至2019年，智利共有32家营利性认证机构及709名兼职认证人员，其中有478名认证人员与认证机构签订了独家认证协议，还有231名认证人员属于流动性认证人员，可以在不同的认证机构兼职。此外，认证机构可同时开展认证相关的咨询工作。（4）医疗机构：按照法律规定所有的医疗机构都要接受认证。医院对认证工作认同度较高，并将医疗服务认证作为医院质量管理的重要手段。通过调研了解到，截至2019年，智利全国所有的医疗机构都已经提交认证申请，已有474所医疗机构得到了认证。

2.3 认证方法

医疗服务认证工作每3年进行1次，认证包括自评、资料审核、现场认证3个主要步骤。医疗机构向卫生监督局提出认证申请，卫生监督局受理后开始认证程序。首先，医疗机构按照卫生部提供的操作手册进行自我评估，完成自我评估后向卫生监督局提交报告。卫生监督局对医疗机构的自我评估报告进行审核，对通过审核的机构准予开展认证，对不符合认证条件的机构，责令其延迟递交申请。对于准予开展认证的医疗机构，卫生监督局按照相应规则要求，选择一家与该医疗机构没有业务往来的认证机构签署认证协议，并支付50%的预付款给认证机构；随后，认证机构派驻认证人员进入该医疗机构开展为期1周的现场认证，并在30个工作日内向卫生监督局提交认证报告。最后，卫生监督局审核该医疗机构是否通过认证并以文件形式公布。

2.4 认证标准

医疗服务认证标准由卫生部、卫生监督局和相关科研机构共同制定，制定依据包括医疗安全、患者权益、循证医学、质量管理等9个主要部分。认证标准由35个部分、106个认证点及955项条款组成。目前已经制定了包括诊所、医院在内的10类机构标准。

2.5 认证收费

所有机构认证的收费标准都由卫生监督局制定。根据医疗机构的类型和规模不同，认证费为10万～20万美元。

2.6 认证监督

卫生监督局安排认证工作专职监督员按照认证标准对通过认证的医疗机构开展监督，每年可覆盖所有通过认证机构的20%～30%。监督的主要目的是让医疗机构维持认证时达到的质量水平，持续排除质量安全隐患。

3 医疗保险与质量管理

3.1 医保支付方式

国家卫生基金会在初级卫生保健中采用按人头付费的方式。在医院层面，对于公立医疗机构采用按人头支付、历史预算和DRGs三种付费方式。国家卫生基金会通过地方卫生局支付给医院费用，而地方卫生局有权根据情况调整最终给医院的支付金额。2015年，智利通过法律建立了质量保障项目（GES），涵盖80个病种；对于这些病种，医疗机构如果满足通过认证授权、患者沟通渠道通畅、无过度医疗、限期解决问题等4项要求时，可采用按病种支付的方式付费。国家卫生基金会和私人健康保险机构会与达成要求的医院就相应的病种签约，并按照约定支付相应费用。

3.2 医保支付与质量管理

国家卫生基金会为医疗费用的支付机构，但不负责医疗质量管理，因此主要由经济、财务等方面的人员组成。在质量管理方面，国家卫生基金会仅仅采集医疗质量的相关数据，供卫生部开展质量监管使用。除此以外，在质量保障项目中，国家卫生基金会委派检查员对医疗机构是否满足质量保障项目要求进行检查，但每年只能覆盖所有签约机构的20%左右。

4 启示

当前，我国医疗机构监管和医疗服务评价正面临改革与转型，学习了解其他国家相关工作经验，对丰富我国医院评审工作的内涵和形式、明晰符合我国国情的医疗服务评审发展路径具有重要借鉴价值。

4.1 医疗服务认证与卫生行政管理相结合

现阶段，我国在医疗服务认证方面还存在医院评审与医疗认证割裂的现象，一定程度上阻碍了我国医疗服务认证工作的开展。智利医疗服务认证完全由卫生部门负责，不管是制定政策的卫生部、负责监督管理的卫生监督局，还是具体实施认证的第三方机构，都由卫生部门统一管理，相关人员都具备医院管理及临床工作经验，医疗服务认证与行政管理相结合，使得认证工作持续发展，医疗质量得到进一步保障。

4.2 以法律形式保障医疗服务认证

智利将医疗服务认证以法律的形式加以巩固，使得认证有章可循、持续发展。智利医疗服务认证所有环节都有相关的法律法规、规章制度作为依据，因此医疗机构的质量管理得到了延续，相关数据也得到了积累。我国也应加强医疗服务认证的相关立法与制度建设，并持之以恒加以实施。

4.3 医疗服务认证与医保支付紧密结合

智利国家卫生基金会和私人健康保险机构将医疗服务认证作为参与质量保障项目的条件，使得参保人能够在公立医院和私立医疗机构享受同等质量的医疗服务，极大地节省了医疗费用，提高了医疗服务效率。