关节镜下髌外侧支持带松解配合术后电刺激治疗髌外侧高压综合征的疗效观察

王恒俊 吴世栋 董占引

（沧州中西医结合医院关节外科，河北沧州061001）

髌外侧高压综合征（excessive lateral pressure syndrome,ELPS）是一种常见的髌股关节疾病，可发生在任何年龄，但在青少年和中年时期最常见。ELPS发病机理是多方面的，主要临床表现为髌股痛、髌骨活动异常和关节软骨损伤，髌股内侧关节面应力减少，外侧关节面应力增加，导致关节炎症，严重威胁患者生活质量[1,2]。关节镜下髌外侧支持带松解配合术后电刺激通过松解紧张的外侧支持带，术后配合股内侧斜肌电刺激，促进萎缩的股内侧肌康复，增强髌骨内侧动态稳定结构的力量，平衡髌骨内外应力，减轻外侧髌软骨的承重负荷，有效缓解髌外侧高压引起的髌股痛[2]。本研究采用关节镜髌骨外侧支持带松解配合术后电刺激治疗ELPS，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 ISCH一般资料

选取2015年1月至2016年10月在我院治疗的ELPS患者100例。纳入标准：单纯髌股关节炎患者症状较重、有紧张或压痛的外侧支持带，经药物和理疗等保守治疗3个月以上无效，术前X线、CT以及MRI影像学证实为骨关节炎且无胫股关节力线异常，年龄较轻或因其他原因不适合行全膝关节置换术，行关节镜检查或开放手术证实存在程度不等髌股关节软骨损伤者。排除标准：①膝关节屈曲挛缩、髌骨骨折畸形愈合、胫骨关节面软骨损伤、合并半月板损伤和有症状的人工膝关节置换(包括全膝关节置换、单髁置换、髌股关节置换等)术后患者；②患者有严重的内科疾病，不能够耐受手术者；③精神疾病患者；④资料不全影响判断者[3]。关节镜下软骨损伤按照Outerbridge法进行分级：Ⅰ级为软骨连续性完好，但局部有软化；Ⅱ级为软骨面出现裂隙，通常表现为纵向“鲨鱼腮”类型，面积＜1.25 cm2；Ⅲ级为软骨及软骨下骨裂开并纤维化，呈“螃蟹肉”型，面积大约1.25 cm2；Ⅳ级为早期骨关节炎，软骨下骨裸露并呈浸润性改变，关节对面受累[4]。根据最终的治疗方案分为观察组（n=50）和对照组（n=50），两组性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05,表1)。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法：腰麻，仰卧位，于髌骨外缘侧0.5～1.0 cm处设置膝关节镜入路。镜下评估髌股关节的软骨退变程度并清理关节腔内增生的滑膜组织。伸屈膝关节，观察髌骨与股骨滑车外缘对应关系及髌股外侧关节面的软骨变化。然后进入等离子电刀头，在距髌骨外上缘约1 cm处自近端向远端纵向切开松解髌外侧支持带，直达皮下组织，切开外侧扩张部及关节纤维囊处，注意保护股外侧肌及内侧滑膜，摘除骨赘及游离体，修复打磨软骨面。满意的松解应使髌骨能够向内移动12 mm以上，并将髌骨向轴线方向掀起50°以上[3]。镜下检测髌股关节对合关系，必要时可进行进一步松懈，直至恢复正常。

1.2.2 经皮神经电刺激促进股内侧肌康复：于术后1个月开始使用ES-420型电刺激治疗仪（上海天呈医流科技股份有限公司）进行肌康复治疗，频率为20 Hz，脉冲宽400 μs，通过皮肤电极贴片输出高压低脉冲电刺激，两枚贴片分别置于髌骨内缘和大腿中段前内侧，即股内侧斜肌的远近端，利用微电脑控制操作系统，使股内侧斜肌被动节律性等长收缩锻炼，增强肌肉张力和强度。每次刺激间隔为15 s，刺激强度为患者耐受强度的80%，每次刺激持续10～15 min，每天一次，患者出院后门诊继续治疗，疗程为1周。同时嘱咐患者进行肌力训练：选用多点等长训练模式，训练在BIODEX PRO3型等速测定仪上进行，患者取坐位，膝关节于10°、30°、60°、90°以及110°时各进行一组曲髋90°屈伸膝抗阻等长练习，每组练习共进行15次屈伸抗阻锻炼，每次维持15 s，间隔5 s，组间间隔30 s，每天进行一次，平均锻炼30 d。对照组采用同法进行肌力训练。

1.3 术后处理和随访计划

术后给予头孢类抗生素预防感染，并于髌骨进行加压包扎，时长为1周。术后2 d即可嘱咐患者进行肌力训练，术后3 d进行髌骨内侧外移训练，并嘱患者在耐受的前提下进行屈膝训练。术后6个月对患者进行CT检测，并对患者进行Lysholm及VAS评价。

1.4 评价指标

1.4.1 Lysholm及VAS评价：

VAS评价：此方法比较敏感且可比较。具体的方法为在纸上画一条10厘米的水平线，水平线的一端是0，这是无痛的；另一端是10，指示最痛；不同程度的疼痛位于中间部分。让病人根据自己的感觉在水平线上画出自我感觉，即疼痛程度。

Lysholm评价：判断患者关节功能恢复程度的评分标准，能有效判断患者功能恢复情况，包括跛行、支撑、交锁、不稳定、疼痛、肿胀、爬楼梯、下蹲等项目。

1.4.2 疗效判断：显效：患者症状基本消失，关节功能基本正常，参加活动及工作能力改善，Lysholm评分＞85分，VAS下降超过2/3；有效：患者症状基本消失，关节屈伸活动基本正常，参加活动及工作能力改善，Lysolm评分75～85分，VAS下降超过1/3；无效：VAS下降≤1/3或无下降或上升，Lysholm评分＜75分。总有效=显效+有效[5]。

1.4.3 影像学评价：选用飞利浦Brilliance16螺旋CT对患者髌骨关节进行扫描，测量指标包括髌骨适合角（congruence angle,CA）、髌骨倾斜角（patellar tilt angle,PTA）和髌骨外移度（patellar lateral shift,PLS）等，操作方法参照仪器相关说明书。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，治疗前后比较采用配对t检验。计数资料比较采用χ2检验。等级治疗采用Mann-Whitney U检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较

观察组疗效明显好于对照组（P＜0.05），其中观察组和对照组总有效率分别为96.0%和86.0%（表2）。

表2 两组疗效比较［n（%）］

2.2 两组治疗前后Lysholm及VAS评分比较

两组治疗后6个月VAS评分和Lysholm评分均较治疗前改善（P＜0.05）；观察组治疗后6个月VAS明显低于对照组（P＜0.05），而Lysholm评分明显高于对照组（P＜0.05,表3)。

表3 两组治疗前与治疗后6个月Lysholm及VAS比较（±s）

表3 两组治疗前与治疗后6个月Lysholm及VAS比较（±s）

注：与治疗前比较△P＜0.05

治疗后6个月82.1±6.0△91.0±6.2△7.310＜0.05组别对照组观察组t值P值例数 5 0 50 VAS（分）治疗前7.0±1.3 7.0±1.4 0.183＞0.05治疗后6个月4.3±ISCH△2.6±1.0△-8.495＜0.05 Lysholm（分）治疗前60.2±8.0 61.2±7.8 0.682＞0.05

2.3 两组治疗前后膝关节影像学评估比较

两组治疗后6个月CA、PTA和PLS均较治疗前改善（P＜0.05）；两组术后6个月CA、PTA和PLS比较差异无统计学意义（P＞0.05，表4)。

2.4 两组治疗前后肌肉萎缩改善比较

两组治疗后6个月髌上10 cm周径较治疗前改善（P＜0.05）；观察组治疗后6个月髌上10 cm周径明显高于对照组（P＜0.05，表5)。

2.5 两组治疗前后等速肌力、肌肉肌电振幅比较

对照组治疗前后屈伸肌肌力比值及肌肉肌电振幅比值比较,差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组治疗后6个月屈伸肌肌力比值及肌肉肌电振幅比值较治疗前改善（P＜0.05)。治疗后6个月，观察组屈伸肌肌力比值及肌肉肌电振幅比值均较对照组改善（P＜0.05，表6)。

3 讨论

髌外侧支持带含有大量的神经组织，由浅深两层组成，浅层来自髂胫束和外侧股筋膜，深部包括外侧髌股韧带、外侧横韧带和外侧髌胫韧带。一个正常膝关节，在髌骨外运动滑动时，力量是纵向平衡的，而打破这种平衡会导致髌骨的不稳定和疼痛[5]。外侧髌高压综合征是指长期髌内侧支持带挛缩或横向支持带纤维化导致的侧髌骨关节压力异常增加，主要临床表现为外侧髌骨关节面软化，膝轨迹异常，检查髌外侧韧带时摩擦度增高，且在X线成像中显示髌外侧退化[6]。其病理机制是在运动负荷状态下，髌骨外侧组织张力增加，髌骨上髌股外侧倾斜运动过程中压力增加，关节软骨退化，关节损伤加重，引起疼痛和其他症状[7]。对于简单的侧髌面高压和髌骨倾斜，可以有选择性的松解外侧韧带和侧面支撑，通常有显著的治疗效果[8]。外侧髌高压综合征不仅需要释放胫骨外侧髌韧带，而且需要适当的对内侧支持带进行紧缩，对于早期和中期治疗，主要是侧向开放，可以恢复髌骨关节稳定和矫正髌骨倾斜度，从而减轻对外侧髌股面压力和减轻疼痛等症状[9]。

髌骨脱位常发生于膝关节微屈、髌骨尚未进入滑车凹时[10]。而此时股内侧斜肌的肌电图最活跃[11]。这说明股内侧斜肌是防止髌骨外脱位的重要内侧结构；股内侧斜肌纤维不是经由股四头肌腱而是直接附立于髌骨内侧缘[11]，增强了使髌骨维持在滑车凹内的牵拉力；股内侧斜肌远端斜行走向并独立于其他肌肉，由独立的神经支配，因而股内侧斜肌可单独被刺激。我们结合术后股内侧斜肌电刺激治疗ELPS，可减少髌外侧张力，增加髌内侧张力，使内外张力平衡，恢复髌骨正常的轨迹[6]。

本研究表2结果示，观察组治疗效果较好，说明给予关节镜下髌外侧支持带松解配合术后电刺激治疗的患者能显著提高手术治愈率。表3显示，观察组治疗一段时间后，患者疼痛指数得分较低而关节及解剖位置。表5示，观察组联合电刺激治疗后患者各项功能均能迅速得到改善，说明联合电刺激治疗能加快患者关节和相关组织韧带的重建。

表4 两组治疗前与治疗后6个月CA、PTA、PLS比较（±s）

表4 两组治疗前与治疗后6个月CA、PTA、PLS比较（±s）

注：与治疗前比较△P＜0.05

CA（°）PTA（°）治疗后6个月8.73±1.90△8.71±1.97△-0.052＞0.05组别对照组观察组t值P值例数50 50治疗前23.8±8.9 23.6±9.0-0.095＞0.05治疗后6个月11.8±3.6△10.8±3.1△-1.492＞0.05治疗前13.6±2.1 13.6±2.2 0.094＞0.05治疗后6个月9.9±2.2△9.9±2.2△-0.161＞0.05 PLS（mm）治疗前12.35±2.17 12.37±2.11 0.047＞0.05

表5 两组治疗前后髌上10 cm周径比较（±s）

表5 两组治疗前后髌上10 cm周径比较（±s）

注：与治疗前比较△P＜0.05

治疗后6个月42.16±3.10△45.10±3.24△4.636＜0.05组别对照组观察组t值P值例数50 50髌上10 cm周径（cm）治疗前39.81±3.03 40.03±3.12 0.358＞0.05

本研究的创新点在于，应用关节镜下髌外侧支持带松解配合术后加用电刺激治疗，既能在松解术后解除ELPS临床症状，也能使患者在手术治疗的基础上通过肌电刺激增加髌内侧肌力，缩短康复时间，行走能力得分增加，说明给予关节镜下髌外侧支持带松解配合术后电刺激治疗的患者能较快恢复患者髌外侧支持带的各项功能，提高患者生活质量。表4显示，治疗一段时间后，两组患者影像学指标均能恢复正常，说明应用此手术治疗患者均能恢复功能性有助于防止股内侧肌萎缩，提高髌骨的动态稳定结构，提高患者疗效[12]。但由于本研究取样具有明显地域特征，加之样本数量较小，研究还存在一定不足。

表6 两组治疗前后等速肌力、肌肉电振幅比较（±s）

表6 两组治疗前后等速肌力、肌肉电振幅比较（±s）

注：与治疗前比较△P＜0.05

治疗后6个月0.60±0.06 0.76±0.05△14.486＜0.05组别对照组观察组t值P值例数50 50屈伸肌肌力比值治疗前0.54±0.20 0.55±0.21 0.244＞0.05治疗后6个月0.55±0.20 0.66±0.19△2.820＜0.05股内侧肌/股直肌肌电振幅比值治疗前0.74±0.04 0.72±0.03-1.33＞0.05治疗后6个月0.76±0.05 0.90±0.06△12.675＜0.05股内侧肌/股外侧肌肌电振幅比值治疗前0.59±0.05 0.60±0.03 1.213＞0.05

综上所述，关节镜下髌外侧支持带松解配合术后电刺激治疗ELPS具有较好的临床效果，值得进一步推广。