延续性健康促进模式对老年痴呆患者生活质量干预效果的Meta分析

黄 振 刘艳丽 卢 霞

随着我国人口老龄化进程的加速，全球约有3 500万人被明确诊断患有老年性痴呆，预计到2030年将显著增长到6 600万，到2050年患病人数将达到1.15亿[1]。老年痴呆是比较常见的神经系统慢性、进行性及退行性病变，症状表现为认知功能障碍、运动功能障碍及精神行为异常[2],严重影响日常生活和工作能力，大大降低了老年人的生活质量，带来很严重的社会问题和经济问题[3]。对具有痴呆征兆的老年人及时给予有效的延续性健康促进，如心理行为、健康行为、日常生活能力和社会生活能力方面的干预，可以避免其不良健康结局，降低老年痴呆患病率的趋势，提高老年人的生活质量[4]。由于老年痴呆的发病机理不明，各种药物治疗尚不能取得有效的治疗效果，目前国内也尚未对老年痴呆患者生活质量的延续性健康促进采取整体的Meta分析，针对后期如何促进患者身体健康和功能恢复，哪种健康干预模式最为有效也没有相关定论[5]。本研究旨在探讨延续性健康促进模式对老年痴呆患者生活质量的影响，寻求最为有效的干预措施，进一步为改善老年痴呆患者的生活质量提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

1.1.1 数据库与检索词

运用计算机检索中英文近10年公开发表的文献期刊，其中英文文献检索Pubmed、Elsevier数据库，关键词为：“Extended health promotion”OR“Health promotion model”AND“Senile dementia”OR“Alzheimer′s disease”AND “Quality of life”AND “Nursing intervention”。中文文献检索中国知网、维普、万方，关键词为：“延续性健康促进”OR“健康促进模式”AND“痴呆老年人”OR“阿尔茨海默症”AND “生活质量”AND“护理干预”。

1.1.2 检索步骤

在文献检索过程中，选择和纳入符合标准的文献包括以下3步[6]。①初筛。输入所有与老年痴呆相关的主题词和关键词在数据库中检索文献，通过阅读、分析题目和摘要并加以剔除不相关的或重复发表的文献。②全文筛选。符合延续性健康促进模式对老年痴呆患者生活质量有影响的文献，获取全文后，仔细阅读并评估其运用的方法学，提取相关重要信息，严格按照纳入与排除标准决定文献的取舍。③获取更多信息。下载相关全文后，全方位分析阅读文献，运用滚雪球的方式，追查参考文献获取更多信息，并进一步评价筛选文献。

1.2 文献资料

文献纳入标准:①研究类型为随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)；②研究对象为具有明确诊断的社区/家庭/养老机构/医院的痴呆老年人(年龄≥60)、男女不限；③干预措施为对照组给予常规照护，干预组给予延续性健康促进模式下的干预，如社会支持、认知干预、心理干预、健康行为干预等；④结局指标，运用简易智力状态检查量表(mini-mental state examinatlon，MMSE)、日常生活活动能力(activities of daily living, ADL)、简易生活质量评估表(the MOS item short from health survey, SF-36)、阿尔茨海默病生命质量测评量表(quality of life Alzheimer′s disease, QOL-AD)评价老年痴呆患者生活质量。

文献排除标准：①研究方法描述不清或干预措施的结局指标不明显；②研究对象仅为照顾者及家属；③重复发表的相关中英文文献；④合并患有其他器质性疾病及昏迷不醒无意识状态者。

1.3 文献质量评价

采用RevMan 5.3对纳入文献进行质量评价，评价标准是按照本文第一作者和接受过文献质量评价培训的老师完成。根据Cochrane协作网更新的偏倚风险评估标准对纳入的文献质量进行评价[7]，主要包括随机原则、分配隐藏、参与者和受试者盲法、基线比较、结局指标完整性、质量分级及其他6个方面7个条目评价。根据偏倚风险发生的程度将文献等级分为A、B、C 3个层次，A级发生的可能性小，B级发生的可能性为中度，C级发生的可能性高。

1.4 资料提取

对符合纳入标准的文献进行资料提取，按照循证PICO原则描述研究设计、一般情况、干预措施、对照措施、结局指标等。由2名研究生负责对纳入文献的资料提取，最后由系统评价的专家教授审核。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3软件进行Meta分析，通过χ2检验判断异质性，若P>0.1，I2<50%则认为各研究间无异质性，采用固定效应模型进行分析；若P<0.1，I2>50%，采用敏感性分析尽可能找出异质性的来源，如仍无法消除异质性，采用随机效应模型。对有明显临床异质性的研究进行亚组分析或敏感性分析，或只做描述性分析。数值型变量资料或连续性变量资料采用加权均数差(weight mean difference, WMD)为效果分析统计量，并计算95%可信区间(95%CI) 。

2 结果

2.1 文献检索结果

检索相关数据库文献初筛后得到259篇，剔除明显不相关的文献80篇，通过阅读文献题目和摘要进一步筛选，剔除不符文献116篇；通过获取全文，仔细阅读后排除研究对象、干预措施、结局指标不符的文献55篇后，最终纳入英文文献3篇[8-10]、中文文献5篇[11-15]，共计8篇文献，包括545例老年痴呆患者。纳入文献基本情况见表1。

2.2 文献质量评定结果

对纳入文献按照Cochrane系统评价手册进行质量等级评定，结果显示，8篇文献质量等级均为B级，均为RCT，有1篇提及分配隐藏但未提及盲法，纳入研究的所有文献结局指标为低风险，基线资料均具有可比性，见表2。

2.3 文献结果Meta分析

2.3.1 智能状况改善情况分析

本研究纳入的8篇文献中有6篇文献[8-9，11-12，14-15]评价了延续性健康促进对老年痴呆患者智能状况的影响。经Meta分析的异质性检验可得P=0.70，I2=0%，因此采用固定效应模型进行整合分析，结果显示，延续性健康促进能老年痴呆患者智能状况，差异有统计学有意义[WMD=2.28，95%CI(1.60，2.96),P<0.001] 。

2.3.2 日常生活能力改善情况分析

本研究纳入的8篇文献中，有5篇[11-15]评价了延续性健康促进对老年痴呆患者日常生活能力的影响，经Meta分析的异质性检验可得P=0.006，I2=72%，因此采用随机效应模型进行整合分析。结果显示，延续性健康促进能改善老年痴呆患者日常生活能力，差异有统计学意义[WMD=-4.63，95%CI(-6.44，-2.81),P<0.001] 。

2.3.3 健康行为改善情况分析

本研究纳入的8篇文献中有2篇[8，10]评价了延续性健康促进对老年痴呆患者健康状况的影响，经Meta分析的异质性检验可得P=0.27,I2=19%，因此采用固定效应模型进行整合分析，结果显示，延续性健康促进能改善老年痴呆患者健康状况，差异有统计学意义[WMD=-8.15,95%CI(-13.49，-2.82),P=0.003]。

表1 纳入文献的基本情况

表2 文献质量评定结果

2.3.4 社会活动能力改善情况分析

本研究纳入的8篇文献中有3篇[9，11，14]评价了延续性健康促进对老年痴呆患者社会活动能力的影响。经Meta分析的异质性检验可得P=0.72，I2=0%，因此采用固定效应模型进行整合分析，结果显示，延续性健康促进能改善老年痴呆患者社会活动能力，差异有统计学意义[WMD=2.32,95%CI(0.89，3.75),P=0.001]。

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量

经过全面系统的检索，符合纳入标准的文献共8篇[8-15],均为随机对照研究，结局指标均为低风险，运用不同量表进行干预效果评价，并进行数据的统一整合Meta分析。纳入的基线资料具有可比性，纳入研究的方法学质量较高。

3.2 延续性健康促进模式对老年痴呆患者生活质量干预效果的影响

所谓的延续性健康促进模式指老年痴呆患者运用有效的健康行为、有趣的心理健康活动、良好的日常生活能力和社会活动能力指导生活[16]。由于目前药物治疗手段没有根本性进展，但延续性健康促进模式下的护理干预，如AbdEl-Kader等[10，15]提出的健康行为干预，社会活动的支持，建立个性化的心理护理、情绪指导、家庭互动式健康教育等干预方式可以使患者拥有良好的生活习惯，改善疾病的症状等；李春利等[12]提出有趣的精神心理活动干预不仅可以改善患者的生活自理能力还可以改善患者智力水平。本研究结果显示延续性健康促进模式可以有效的延缓老年痴呆疾病的进展，改善患者精神心理障碍、认知障碍和运动功能障碍，对提高老年痴呆患者生活质量具有重要的疗效。

3.3 局限性分析及对未来研究的展望

本文局限性在资料收集过程中只局限中英文公开发表的文献，检索数据库只有中文(中国知网、维普、万方)、英文(Pubmed、Elsevier数据库)，导致文献检索不全面、易出现偏倚；由于延续性健康促进模式对老年痴呆患者生活质量的研究范围不同、干预方式不同、结局指标不同，导致数据的统一整合分析发生偏倚；文献的盲法和随机分配隐藏描述不严谨；因此提供的证据强度较弱。在以后的研究中，借鉴国外成熟的方法，针对国内的风土人情及文化素养实施符合国内患者个性化治疗的干预方案；同时老年痴呆患者家庭生活质量的评估量表在国内尚未开展，如何界定标准化、个性化、有效性的干预方式有待探讨，评价指标的标准也未有统一标准，需要进一步开展研究,提高老年痴呆患者的生活质量。