使用亚胺培南西司他丁钠至中毒性表皮坏死松解型药疹的护理

郭艳梅 李兰芳 田亮 刘本超 吴佩妍

【摘 要】亚胺培南西司他丁是一种碳青霉烯类抗生素，临床上多用于各种严重感染和混合感染。据报道亚胺培南西司他丁钠的不良反应发生率为0.1%～3.9%，较常见的不良反应有神经系统损害、胃肠道系统损害等。关于亚胺培南西司他丁造成中毒性表皮坏死松解型药疹的报道较少，其发生也较为罕见。2019年4月17日我科收治1例早期妊娠使用亚胺培南西司他丁钠至中毒性表皮坏死松解型药疹病人，病人全身8O%皮肤弥漫性潮红、肿胀、糜烂、渗液，眼、口腔黏膜都有损伤。经精心的治疗与护理，取得了良好的效果。现将护理总结如下。

【关键词】早期妊娠;亚胺培南西司他丁;护理

1 病例介绍

患者，女，33岁，因“停经10+周，咳嗽咳痰2周，发热4天，加重伴全身皮疹2天”入院。患者2周前开始出现咳嗽咳痰，白色粘稠痰，在当地医院考虑“上呼吸道感染”，予板蓝根颗粒口服。患者4天前出现发热，反复出现寒战高热，最高体温42℃，再次至当地医院就诊，考虑病情重予住院，当时测体温40℃，对症支持治疗，患者体温下降后又复升至40℃，且出现口唇麻木感，昨日（2019-04-16）07：22改用泰能（2g）（亚胺培南西司他丁鈉）抗感染同时予地塞米松10mg+氯化钠100ml静滴降温治疗，在2019-04-16 08：30患者开始出现全身大面积皮疹，颗粒状，以胸前区为主，无瘙痒。2019-04-16 17：00患者体温仍无下降，出现脚心及手掌心针刺痛感，耳廓、鼻尖及乳头有触痛。4-17  08：00转至我院治疗。查体：病人意识清楚，体温 37.8℃，有恶心伴呕吐，全身皮肤黏膜色泽潮红，颜面部、躯干及四肢均可见散在片状皮疹呈潮红肿胀 、糜烂伴渗 液，鼻尖、耳廓及乳头均有触痛，口唇干裂，口腔上颌黏膜可见出血点，咽充血，扁桃体Ⅰ°肿大。手掌心及脚掌心有刺痛感。入院后查白细胞 2.26（109/L）↓，中性粒细胞百分数 83.70（%）↑，血红蛋白 102.00（g/L）↓，血小板 70.00（109/L）↓，白蛋白 25.6（g/L），D二聚体. >69000（ng/ml）↑，抗凝血酶III. 57（%）↓。入院后药疹呈进行性发展 ，患者查体示背部大片红斑、水泡、糜烂、溃疡、渗出。入院诊断为“重症药疹：中毒性表皮坏死松解型药疹”，入院后给予甲泼尼龙粉针、盐酸苯海拉明、氯雷他定抗过敏及人免疫球蛋白抗感染、补液及营养支持等治疗 ，并给予悉心的护理 。经过上述治疗后，患者病情好转，痊愈出院。

2 护理

2.1 保护性隔离

将病人置于百级层流单问病房保护性隔离，限制探视，严格执行ICU 隔离消毒制度，避免继发感染，医护人员操作前后均洗手，穿隔离衣，更换内室鞋。每日紫外线消毒1次，每次 60分钟，消毒时患者需佩戴眼罩，避免紫外线损伤;使用 1 000 m g/L 含氯消毒液清洁地面和擦拭物体表面，每日2次，采用暴露疗法，棉质的衣服、被服采用高压蒸汽灭菌，每日更换。保持室温在26℃，湿度为 50～60%。家属每天探视，避免进病室内，通过透明玻璃窗和通电话进行交流，血压计、听诊器、体温计消毒后固定使用。

2.2 妊娠早期护理

2.2.1 会阴部皮肤护理

妊娠期由于激素的作用，阴道分泌物增加，外阴部充血、水肿，孕妇常感到不舒适，加上患者会阴及肛周皮肤散在皮疹、糜烂伴渗液，可有不佳气味，使孕妇尴尬，并容易发生泌尿系统、生殖系统的感染。护理人员进行指导时，首先向孕妇解释分泌物增多的原因并给予心理支持，鼓励孕妇保持外阴清洁卫生，以清水淋洗，每日1～2次，便后使用清洁湿纸巾，并从前向后擦干净，清水淋净，妇科无菌大棉枝擦干，红外线灯照射15分钟，保持局部皮肤干洁。采取暴露疗法，外套无菌棉质隔离衣，避免穿紧身衣裤。

2.2.2 妊娠并发症的征兆

早期妊娠最常见的是阴道流血。患者入院前曾试过出现阴道少量流血。只要是阴道流血，无论症状多轻微都应先保持安静，躺下休息并及时联络医师，避免下床走动。妊娠早期出血最主要的原因是先兆流产。每班观察患者有无出现腹痛、腹胀及阴道流血流液。

2.3 心理护理

妊娠是女性的一个特殊生理时期，整个过程均伴有不同程度的生理和心理的变化，新生命的孕育通常会给母亲和家人带来期待、疑惑以及担忧等复杂的心理，因此妊娠期心理呵护和保健对孕妇和整个家庭以及未出生的胎儿都具有重要意义。良好的护患关系是治疗成功的关键 ，因发病急加上自我形象紊乱等因素，患者有住院早期有沉默、少语等思想负担重、焦虑恐惧、不配合治疗等表现，及时掌握患者的心理状态，加强心理疏导，关心、安慰和鼓励患者，耐心、细致做好思想工作。保护患者隐私，不歧视患者，激发患者战胜疾病的信心和勇气。积极配合治疗 ，鼓励亲友每天探视时间在层流病房外的玻璃窗通过电话给予心理和精神上的帮助鼓励，以解除孤独、恐惧感。

2.4 全身皮肤护理

（1）加强对皮肤黏膜的护理预防和控制继发感染，是重症药疹治疗过程 中不可忽视的问题。本例患者的皮肤损害达90%，创面渗液较多而采用暴露疗法，安置气垫床，卧于灭菌床单上，以吸收外渗体液，并及时更换缦湿床单，每2h 协助患者更换 1 次体位，由于皮损遍布全身各处，面积较大 ，患者疼痛感明显，有事伴有局部瘙痒，给予消毒棉枝沾利多卡因注射液轻轻涂擦疼痛伴瘙痒处，减少疼痛伴瘙痒感。轻微的触碰都可加重疼痛，鼓励患者自行翻身以减少因外力协助而引起的疼痛加剧。

（2）对未破溃的小水泡 不需处理，大水疱可用 5 m l注射器在无菌操作下将水疱内的渗液抽出，动作轻柔且尽量保留水疱皮层，有感染的表皮应予清除。

（3）患者的皮肤损害达45%，创面渗液较多。采用暴露疗法，炉甘石洗剂外涂躯干及四肢皮肤未破损处，每天qid。莫匹罗星软膏涂皮肤破损处，每天qid。皮肤糜烂创面使用康复新液湿敷，bid，每次15分钟，康复新液湿敷红外线照射创面，bid，每次20分钟。

（4）静脉输液处皮肤护理。由于病人周身皮肤红斑、肿胀、脱皮、糜烂伴渗液，静脉穿刺难度大，入院后立即予右颈内深静脉置管，固定输液处采用无菌纱布代替贴膜，避免更换贴膜时造成对皮肤二次损伤。每日更换，以防皮肤破溃、感染及过敏 。

3 营养支持

妊期饮食营养不仅关系到孕妇自身的健康，还对胎儿在宫内的生长发育起到关键作用。妊娠期是胎儿成长和发育的关键时期，营养状况的好坏对母婴的健康预后有直接的影响，如母体体质量的过低或过高则分娩出低体重而和增加新生儿肺透明膜或巨大儿等疾病的风险增加，而母体体质量不正常则会导致产妇患妊娠糖。母体每日的营养摄入既要维持自身机体的需要，还要供给胎儿生长发育所需，妊娠期营养摄入的优劣直接影响产妇和胎儿的健康。患者处于妊娠早期常有恶心、呕吐，加上口腔溃疡，进食少，给予停留鼻空肠管注入营养科根据个体化配置全营素，从少量低能量开始，逐渐增至所需量肠内营养支持。以氨基酸、脂肪乳肠外营养支持，并抽血常规持续检测血红蛋白、白蛋白，观察患者营养状况。

4 出院指导

向病人及家属解释中毒性表皮坏死松解型药疹原因及预防措施，将过敏药物告知病人及记录在病历中，每次就诊时告知医生，切勿再用致敏物。本病为药物引起，宣教用药知识，不滥用药物不信偏方，到正规医院求医，预防尤为重要。患者处于妊娠初期，孕期用药要慎重，特别是妊娠初期前2个月，是胚胎器官形成时期，更应注意。在工作中注意工作强度，避免超过身体负荷，不宜攀高 、抬举过重物品，不挑担过重物品，勿撞击或重压腹部，如出现腹痛、阴道流血流液及时就医。

5 讨论

亚胺培南西司他丁是一种碳青霉烯类抗生素，临床上多用于各种严重感染和混合感染。据报道亚胺培南西司他丁鈉的不 良反应发生率为0.1%～3.9%[9]，较常见的不良反应有神经系统损害、胃肠道系统损害等。关于亚胺培南西司他丁造成中毒性表皮坏死松解型药疹的报道较少，其发生也较为罕见。中毒性表皮坏死松解型药疹为药疹中较为严重的一种，常由磺胺药、解热镇痛剂、抗生素等引起。该病起病急、全身中毒症状重、皮肤损害面积大、口腔黏膜同时受累，病死率高，约为 25%～35%。治疗成功与否，护理工作起着重要的作用。本例患者治疗中，严格按照标准预防原则，落实保护性隔离措施，做好全身皮肤黏膜护理、口腔护理、防止继发感染及并发症的发生，需要护士用娴熟的技术及切实有效的护理措施进行护理，使患者早日康复。

参考文献

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作者简介

郭艳梅，女，广东省番禺人。大学本科学历，主管护师。研究方向为危重症，重症孕产妇。