慢性泪囊炎泪道置管后拔管困难7例回顾分析

杨阳 陈海红

【摘 要】回顾性分析我院耳鼻咽喉头颈外科近5年来收治的泪道引流管置入术后拔管困难的慢性泪囊炎患者7例（共10只眼），经鼻内镜行鼻腔泪囊吻合术后的效果。

【关键词】慢性泪囊炎;泪道置管;鼻内镜下鼻腔泪囊造口术

慢性泪囊炎是眼科较常见的疾病，多见于中老年女性，反复的患眼溢泪、流脓、分泌物增多给患者带来了巨大的困扰。治疗慢性泪囊炎的方法较多，泪道引流管置入术因其操作简单，手术时间短，损伤小，手术费用低等优势在我国基层医院广泛应用[1]，但是引流管的留置时间一直存在争议[2，3，4]，且由于术后随访依从性不佳等因素，导致部分患者泪道引流管留置时间较长，甚至达数十年之久，造成拔管困难，这部分患者最终常常因溢泪流脓的症状再发而再次就诊，对于这部分病人，鼻内镜下鼻腔泪囊造口术成为首选的治疗手段。我院耳鼻咽喉头颈外科近5年来已收治泪道引流管置入术后拔管困难的慢性泪囊炎患者7例（共10只眼），经鼻内镜行鼻腔泪囊吻合术后效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

自2015年1月至2019年4月，我院共收治了泪道引流管置入术后拔管困难的慢性泪囊炎患者7例（共10只眼），所有患者均为女性，慢性泪囊炎发病年龄25-81岁，平均发病年龄51岁，所有患者均在外院行患眼泪道引流管置入术，且一直未成功取出患眼泪道引流管（拔管困难），引流管放置时间1月-6年，平均3.5年，置管术后再次流脓或溢泪出现时间1月-5年，平均2.9年。

1.2 术前检查

7例患者术前均行鼻窦CT平扫+三维重建，患眼泪道区均可见管样高密度影。其中3例患者（共3只眼）经鼻内鏡检查可于下鼻道处见引流管末端，但鼻内镜下拔管困难。7例患者（共10只眼）经泪小点冲洗泪道不通畅。

1.3 手术

（1）患者平卧位，全麻成功后常规消毒铺巾。

（2）1%利多卡因加少量肾上腺素棉片行鼻腔表面麻醉并收缩鼻腔粘膜，l%利多卡因（加适量1‰肾上腺素）行鼻丘及中鼻甲前端黏膜下浸润麻醉。

（3）鼻中隔偏向患侧者先予矫正鼻中隔。

（4）在STORZ0°鼻内镜及摄像系统下，以钩突为后缘，将鼻腔外侧壁泪囊区黏膜向前切开1.0×1.5厘米U型带蒂黏膜瓣，存放于中鼻道，暴露泪囊区骨质，磨除部分泪骨、上颌骨额突，暴露泪囊壁。

（5）自上泪小点探入泪道探针至泪囊，钩突刀弧形切开暴露的泪囊前壁，向后翻转，所有病例中泪囊内均见白色或黄色不完整管状物暴露，确定为碎裂的泪道引流管，用探针向上及向下探查泪囊，陆续取出多枚小片状管壁样异物，冲洗泪道，可见引流液自泪囊口流出。

（6）将黏膜瓣复位，覆盖裸露的骨面。

（7）充分止血后，将布地奈德雷诺考特浸泡过的小块锥形纳吸棉塞入泪囊造口并固定。

1.4 术后随访

所有患者均于术后3-5天出院，术后2周行鼻内镜检查，取出泪囊造口处纳吸棉，此后每隔2日行泪道冲洗，持续1-3个月，随访时间3月-5年。

1.5 疗效判断

治愈：泪道冲洗通畅，术前溢泪或流脓症状消失，鼻内镜检查显示泪囊造口宽敞，造口周边上皮化良好。好转：泪道冲洗尚通畅，症状有改善，鼻内镜显示泪囊造口存在，但有狭窄或瘢痕挛缩情况，但仍通畅。无效：泪道冲洗不通，溢泪或流脓症状无改善，鼻内镜检查显示造口非常狭窄甚至闭锁。

2 结果

7例（共10只眼）患者中，6例（共9只眼）术后3个月症状全部消失，随访3月-5年未再复发，泪道冲洗通畅，鼻内镜检查造口通畅，无狭窄。1例（共1只眼），术后3个月仍有少量溢泪症状，再继续泪道冲洗治疗2个月后症状消失，鼻内镜检查造口通畅。

3 讨论

慢性泪囊炎是临床中较常见的疾病，好发于中老年女性，鼻泪管的狭窄导致泪液流出不畅，在泪囊中积聚，使泪囊黏膜逐渐增生、肥厚，进而细菌滋生，引起患者溢泪、流脓表现，因主要表现为眼部症状，几乎所有患者均首诊于眼科。慢性泪囊炎严重影响患者的生活质量，彻底解决反复溢泪问题并减少其复发一直是临床医生追求的目标。目前治疗慢性泪囊炎的方法众多，眼科常规选用的有泪道冲洗、泪道探通、泪道挂线、泪道引流管置入、YAG激光和KTP激光治疗、U型管置管术等[5]，可以根据不同情况选择较合适的治疗方法，但是各个方法疗效不一，且复发率较高。就诊于耳鼻喉科的慢性泪囊炎患者绝大部分是经眼科常规治疗无效或再次复发的病例，耳鼻喉科治疗慢性泪囊炎较常应用的是鼻腔泪囊吻合术，随着鼻内镜技术的发展，鼻内镜下鼻腔泪囊造口术已成为广大慢性泪囊炎患者的优先选择[6，7]，特别是对于泪道引流管置入术后拔管困难的病例，常规的泪道冲洗或探通已经无效，选择鼻内镜下鼻腔泪囊造口术不仅可以清除嵌顿、老化的引流管，还能同时解除引起慢性泪囊炎的根本原因，优势更加凸显[8]。

本研究回顾了我院5年间收治的慢性泪囊炎泪道置管后拔管困难的7例患者，证明了鼻内镜下鼻腔泪囊造口术治疗慢性泪囊炎疗效较好，可以作为慢性泪囊炎泪道置管后拔管困难的修正治疗手段。相比于普通慢性泪囊炎患者，以往已行泪道置管术且拔管困难的病例，行鼻内镜下鼻腔泪囊造口术的难度更大，有以下几方面要点需要临床医生重视：

（1）术前重视检查。鼻内镜检查可初步了解到泪道引流管的放置情况，此回顾研究中有3例患者（共3只眼）经鼻内镜检查均可于下鼻道处查见引流管末端，有助于我们掌握引流管的颜色、质地，做到心中有数。术前的鼻窦CT扫描则可了解鼻泪管内硅胶管的长度，形态及断裂程度等，以便我们在手术当中能找到碎裂的硅胶管，避免遗漏的风险。

（2）手术中需将硅胶管彻底清除，以免碎片残留堵塞造口或长期刺激引起肉芽生长。关键在于要尽可能暴露泪囊，骨窗的大小直接影响泪囊壁翻转效果及造口的大小从而影响手术效果[9]。泪囊壁的弧形切口要适当延长，可以用探针深入泪囊的上方及下方探查是否有残留的碎片。同时，术中冲洗泪道可以帮助判断造口是否成功以及是否有残留碎片堵塞通道。

（3）术后泪道冲洗。黏膜愈合过程中的肉芽和逐渐出现的瘢痕遮盖泪囊造口是鼻腔泪囊造口术后慢性泪囊炎复发的原因，曾行泪道置管的患者，泪囊壁因受管壁刺激更容易生长肉芽或瘢痕，术后造口闭锁的发生率可能会更高，因此，对于存在拔管困难的患者，术后相对较长的定期泪道冲洗治疗是必要的，可以有效减少造口处肉芽生长和瘢痕挛缩[10]。

总之，通过临床实践和随访观察，我们发现，对于慢性泪囊炎患者，传统的泪道置管术虽然操作方便，价格便宜，但是存在拔管困难的风险，同时增加了再次手术的难度。鼻内镜下鼻腔泪囊造口术疗效较好，复发率低，可作为慢性泪囊炎泪道置管后拔管困难的修正治疗。当然，我们收集的病例数量较少，且其远期的疗效尚未进行评估，未来仍需更多这方面的研究[11]。

（通讯作者：陈海红）

参考文献

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