内镜粘膜活检组织的病理诊断思路及陷阱

唐治蓉,龙琼先,刘欣雅,廖文华

(南充市中心医院病理科 川北医学院第二临床医学院，四川 南充637000)

近年来，随着新型消化内镜的开发发及微电子、计算机等高技术的应用，使消化内镜的窥视范围、分辨能力、操作性能等都有了极大的提高，内镜下各种诊断、治疗技术得到了迅猛的发展。对于所见的消化道可疑病变，经由内镜尚可进行活检进行病理组织学检查而进一步确定病变的性质，对疾病的诊治起着十分重要的作用。但消化内镜粘膜活检组织病理诊断的准确性受诸多因素影响，如何避免漏诊、误诊，是病理医生，尤其是基层病理医生必须掌握的基本技能。本文回顾性研究17737例消化内镜粘膜活检组织的病理特征，分析临床送检内镜标本的缺陷原因、病理制片及诊断过程中的影响因素，探讨消化内镜粘膜活检病理诊断中的诊断方法及其陷阱，为临床诊疗提供可靠的诊断依据。

1 资料与方法

收集2013-2017年南充市中心医院病理科的17737例消化内镜粘膜活检组织标本，其中食管粘膜活检组织3530例，胃、肠粘膜活检组织14207例。标本送至病理科常规取材、切片、HE染色，显微镜下观察其病理形态，对部分HE染色难以确诊的病例进行免疫组织化学染色，显微镜下观察其免疫表型。

2 结果

2.1食管粘膜活检组织病理诊断

2.1.1病种构成 3530例食管粘膜活检组织中，经常规HE染色和免疫组织化学染色后，诊断上皮性肿瘤2141例，其中乳头状瘤33例，上皮内瘤变559例，癌1549例(主要为鳞状细胞癌)；诊断非上皮性肿瘤6例，其中良性2例，恶性4例；诊断炎性病变1383例。

2.1.2疑难病例分析 3530例食管粘膜活检组织中，经常规HE染色而明确诊断的病例有3147例，其中恶性肿瘤1412例，良性病变1735例。另有383例经常规HE染色观察下无法确诊的病例，其镜下形态多为无法判断组织来源的异型细胞团、肿瘤组织过少、组织挤压严重、坏死背景严重或HE切片染色质量欠佳(见图1)。此类病变经过再次HE切片染色后诊断268例，其中恶性肿瘤87例，并有12例内镜表现为癌，但初次HE切片为良性，经再次切片、染色后确诊为恶性肿瘤；经过免疫组织化学染色后诊断115例，其中恶性肿瘤54例，且免疫组织化学染色排除了17例因组织挤压或坏死严重而疑为恶性肿瘤的良性病例，24例因细胞成分少且坏死背景明显而疑为良性的恶性病例。

2.2胃、肠粘膜活检组织病理诊断

2.2.1病种构成 14207例胃、肠粘膜活检组织中，经常规HE染色和免疫组织化学染色后，诊断上皮性肿瘤6061例，其中良性上皮性肿瘤(腺瘤和息肉)2990例、癌前病变上皮内瘤变)918例、癌2153例(主要为腺癌)；诊断神经内分泌肿瘤5例，间叶性肿瘤14例(主要为胃肠道间质瘤)，淋巴造血系统肿瘤19例，其他良性病变8108例(包括炎症、结核等病变)。

2.2.2疑难病例分析 14207例胃、肠粘膜活检组织中，经常规HE染色而明确诊断的病例有13639例，其中恶性病变1947例。另有568例经常规HE染色观察下无法确诊的病例，其镜下形态多为无法判断组织来源的异型细胞团、肿瘤组织过少、组织挤压严重、坏死背景严重或HE切片染色质量欠佳(见图2-4)。此类病变经过再次HE切片染色后诊断384例，其中恶性肿瘤127例，并有21例内镜表现为癌，但初次HE切片为良性，经再次切片、染色后确诊为恶性肿瘤；经组织化学染色(AB、PAS)后确诊44例，其中印戒细胞癌29例；经过免疫组织化学染色后诊断140例，其中恶性肿瘤76例，且免疫组织化学染色排除了37例因组织挤压或坏死严重而疑为恶性肿瘤的良性病例，发现48例因细胞成分少且坏死背景明显而疑为良性的恶性病例。

图1食管粘膜活检标本：坏死背景中散在分布的异型细胞图2直肠粘膜活检标本：固有膜内见难以判断组织来源的异型细胞团

3 讨论

内镜粘膜活检是目前诊断消化道疾病不可缺少的检查方法，在肿瘤的早期诊断、早期治疗中起着重要的作用。然而，胃镜粘膜活检与外科病理组织诊断不同，除全瘤活检与粘膜剥离活检可对病变进行完整的判断外，一般的活检取材只能反映病变的部分特性，与外科病理诊断常常有一定的误差[1]。病理医生应对内镜粘膜活检小组织作出准确的病理诊断，协助临床的诊疗工作。内镜粘膜活检组织的准确病理诊断依赖于恰当的内镜取材、规范的病理组织技术处理以及诊断医生扎实的理论知识、丰富的诊断经验。

3.1粘膜组织的内镜取材由于内镜活检常为灶性取材，以观察粘膜层病变为主，并不能观察病变全

图3直肠粘膜活检标本：固有膜内挤压变形的异型细胞图4胃粘膜活检标本：固有膜内见印戒样细胞

貌，因此是否获取符合病理组织学诊断要求的活检标本是准确诊断消化道疾病的关键。这就要求临床内镜医生具有相关的病理学知识和掌握病理活检取材经验，同时，病理医生也应根据实际情况不定期向内镜医生反馈内镜取材存在的问题，共同探讨内镜取材的持续性改进措施。本研究中，内镜取材存在的主要问题有以下几点：(1)取材部位标识不清；(2)取材组织过于表浅(未达粘膜肌层)；(3)取材组织过小；(4)取材中坏死多，能诊断的细胞成分少。

正常情况下，病理医生能通过组织切片的细致观察确定其组织来源，如胃体粘膜进行普通HE染色后在显微镜下可见由主细胞、壁细胞和颈粘液细胞构成的胃底腺，其中壁细胞胞浆呈嗜酸性容易辨认。然而在疾病情况下，一些经典的组织细胞学标志可能并不能作为来源组织的判断依据。如粘膜活检组织中发现胃粘膜，有可能来自正常的胃粘膜，也可能取材来自食管(Barrett)或十二指肠(胃粘膜化生)，因此正确注明取材部位有助于病理医生对组织细胞形态学变化的判断，避免病理诊断上的误差。此外，一些特殊部位的取材与病变检出率有密切相关，如胃粘膜萎缩或肠上皮化生，在胃角取材较之胃窦及胃体有更高的检出率[2,3]。

一般来说，溃疡性病变的取材应在溃疡与周围组织交界处多点取材为宜，溃疡面取材一般为坏死组织，无法进行病理诊断，且深取又有引起穿孔的危险。但对于可疑细菌性感染的病变如结核或耶氏菌肠炎等，在溃疡面刮取坏死组织进行涂片和培养查病原菌更容易获得阳性结果。

3.2粘膜组织病理技术处理准确的病理诊断依赖于良好的组织病理技术处理，从组织固定、病理取材、脱水、浸蜡、包埋、切片到染色的每一个过程都可能影响病理的诊断。对于小的粘膜组织取材，必须仔细认真核对标本信息，不能遗漏组织，最好是每一活检组织瓶内装一块粘膜，同时最好单独包埋每一块粘膜组织，避免因切面不在同一平面上，病变暴露不全。我们要强调的是病理组织切片时必须保证组织的最大切面，且不能有折叠，切片HE染色要清晰，染色对比度良好。本研究中发现有951例粘膜组织因切片、染色欠佳而无法诊断，经再次切片染色后， 652例被确诊，其中恶性肿瘤214例。日常工作中，当我们遇到常规HE切片不完整、有折叠及染色不佳时，均应再次切片、染色，以便做出准确的病理诊断。此外，如发现内镜下考虑为恶性肿瘤，但初次HE切片的显微镜下未见确切的恶性证据病例，也应再次深切片，避免恶性肿瘤的漏诊。本研究中也发现了33例内镜诊断与初次病理诊断结果不符合，经再次深切片、染色后确诊为恶性肿瘤。由此可见，在病理常规HE切片染色欠佳的情况下，病理诊断医师一定不能勉强做出诊断结果，这将可能遗漏病变。同时，病理科也应加强HE切片染色的质量控制[4]，尤其是基层医院，病理科HE切片质量较差，对于可疑病变，一定要再次切片、染色，仔细观察病变，明确诊断。

3.3诊断过程注意事项由于外科切除标本可方便地观察肿瘤浸润扩散情况，因此常将瘤细胞组织浸润作为细胞恶性行为的金标准，但粘膜活检由于钳取组织较小，常常需对活检组织少量异型腺体或细胞进行判断而不能观察瘤组织粘膜和粘膜下浸润情况，因此侧重于对细胞异型性的观察[5]。对于疑难病例，诊断医师必须仔细观察病变，寻找能诊断疾病的蛛丝马迹。在日常诊断工作中，以下诊断线索值得我们注意：(1)粘膜固有层内少许异型细胞团，提示恶性肿瘤可能，此时应根据实际情况做决定，如组织较大，可以再次切片、染色，必要时进行免疫组织化学染色，尽可能地获得更多的诊断信息；如组织过小，无法做出确切诊断，但也不能放过，需加以描述提示临床，如手术可以建议做术中冰冻切片病理诊断。(2)送检小组织中坏死明显，诊断细胞成分少，难以判断病变性质及组织来源，此时应再次切片、染色，获取更多的诊断性细胞，必要时进行免疫组化染色辅助诊断。本研究中，我们在坏死明显的组织中，经过重新制片或免疫组织化学染色后，明确诊断了72例恶性肿瘤。同时，对于坏死明显的组织，病理医生一定要分清是炎性坏死还是肿瘤性坏死，并仔细观察坏死背景中是否有异型增生细胞。(3)仔细观察固有层内的胞浆淡染或透明之细胞，确定是间质细胞还是印戒细胞，遇到这类情况，如常规HE切片难以确定其性质，需进行组织化学染色(AB/PAS染色)辅助诊断。本研究中，我们遇到这类病变有44例，经AB/PAS染色后发现了29例印戒细胞癌。基层医院病理科低年资医师在经验不足的情况下，极其容易误诊、漏诊。(4)内镜下粘膜活检可能导致粘膜层腺体进入粘膜下层，诊断医师需仔细观察粘膜下层中的腺体究竟是真性浸润还是假性浸润，避免误诊为腺癌。造成的原因可能有内镜下粘膜活检过程中组织的挤压，炎症、肉芽组织及纤维蛋白破坏腺体等[6]。在诊断过程中，应仔细观察腺体结构及上皮细胞的异型性，如HE切片染色诊断困难，免疫组化检测腺体中p53和Ki67的表达情况，有助于鉴别粘膜下层中的腺体是否为腺癌[7]。