扎根于中国大地的可持续发展之路

□文 / 刘 均

是否可持续，不仅是制定医保制度和设计具体政策需要特别关注的重要因素，也是每一个希望医保事业长青的医保人心中永远不变的牵挂。在今天，我们有更加充足的理由关注这个问题。

首先，医保走过的20多年风雨征程，总体比较顺利，发展还算健康，我们当然期待未来的医保事业走得更加稳健，更加健康，更加可持续。其次，在国家医保局组建，并且启动研究和设计新时代中国特色医疗保障制度这一特殊的时空交汇点上，总结过往，谋划未来，绕不开可持续这一极为重要的问题，这甚至事关制度设计的成败。第三，在医保的实践和理论争论中，局部确实出现了一些过高承诺、过度保障的问题，也存在一些脱离实际且有碍于可持续发展的观点、主张，需要客观面对，辨证分析。

作为一个实务工作者，笔者虽然难以准确地提出可持续这一概念的真切内涵。不过，也从多年从事具体工作的实践中体会到，可持续的医疗保障制度不仅是符合医保自身的发展规律，能实现预期的宏观政策目标，更应该是扎根于中国大地，贴近中国实际的。笔者尝试从以下几个方面来回答如何实现中国医保的可持续。

把中国医保的特色思想和价值置于可持续发展的先导位置

我们知道，思想、价值、理念看似抽象，但也影响最深远，最持久。好的思想就像文化传统，日久积淀，渗透到社会的基因中去，蔓延在方方面面。举例来讲，美国医疗保障的思想根源有个人主义、小政府的因素，所以，社会化改革何其艰难？丹麦是幸福指数很高的国家，社会福利制度也广受赞誉。丹麦资深政治家贝特尔·哈德尔指出，“信任、团结推动丹麦建立了完备的社会福利体系，而这种福利体系又加强了信任和团结”“但是经济学家们没有考虑到，在经济之外社会道德对于维系社会福利制度的重要性”（援引《财经》杂志2019年第5期）。

反观我国医疗保障制度，虽然起步晚，但在短时间内得到了快速发展，全民医保的发展理念逐步深入人心，但是距离形成中国特色的医保价值和理想尚有差距。不过，我们也不必悲观。一方面，社会保障制度的思想基础确实要等待时日去形成；另一方面，也确实有必要在制度建设、政策设计、机制运行等各个层次去推动、去壮大特有的核心价值理念。也就是说，不断从器物层面向精神层面迈进。我们希望，未来中国特色的医疗保障制度，会形成一些好的崇高的思想、价值。这些价值，在今后的岁月里，不仅医保人坚守之，也要民众信守之。

医保制度的自身合理性与对外部环境变化的适应性是可持续的关键

中国特色的医疗保障制度，从宏观、中观到微观，从基本到分支，涵盖方方面面，内容丰富。与上一代医保人探新路、谋开局，重在试点，重在扩面满足人人有医保不同，这一代医保人有两个非常重要的使命：一个是推进既有制度的成熟定型，还有一个就是守成基础上的再创新。这两条使命难度不亚于以往使命。我们期待，这一代人推进的医保事业，所加以定型的完备制度，一定要具备内在的逻辑周延，具备科学合理的要素。比如，多年来要求重点推进的门诊统筹制度，为什么很难在实践中展现特别的吸引力，就在于制度初衷很美好，但是要设计得更加科学，能够克服实际的一些弊端以发挥制度的独特效用，还存在较大的困难，完善的压力还很大。

所以，在现阶段设计好各种基本制度和具体制度，真是要慎之又慎。除了制度本身的科学性以外，更重要的是，好的医保制度经得起风风雨雨的考验，可以在应对未来各种外部环境，特别是宏观经济社会环境的变化中，能够扛得住压力，保持旺盛的生命力。我们期待，医保制度尽管已经定型，还能不断自我革新，自我创造，始终保持活力。

医保基金是否可以实现财务的长期平衡是可持续发展的重要课题

实际上，讲到可持续，我们往往首先想到医保基金够不够用，能不能长久地保持收支基本平衡。应该说，基金的可持续将一直是可持续的中心话题。从这一层面讲，待遇清单制度的出台非常必要，可以为一些在医保待遇上随意过高保障的短视行为刹车。除了因为供给有限而医疗需求无限，需要明晰责任、限定总体待遇支付水平以外，更加重要的是，医保基金的支付结构要不断反思，要尽量趋优，也就是当下比较时髦的价值医疗、价值医保的遵循。在这方面，我们做的工作还不够多。比如说，长期以来，小病多发病集中于高级别医院、集中于大医院的格局如果没有根本扭转，基金的负担就会持续加重，基金使用绩效就不高。另外，过去医保基金运行总体绩效的评估，运行机制背后的规律深挖还不够。

近年来，国家对一些重大疾病的用药等加大了医保的支持力度，极大地改善了民生福祉。那么我们还应看看这些投入与相应的绩效包括生命周期、病人的生活质量等等之间，是否具有较好的价值。因为，现在已经出现了一种声音，就是所有有效的治疗手段，无论经济投入多高，都需要医保予以保障。我们不能随意指责这种观点不对。但是，如果不对其慎重评估，简单顺从这种观点还是非常令人担心的。类似问题也在警醒我们，过去工作中对医保基金运行机制的深度分析，总体还是比较薄弱的。未来，要更加重视对基金运行态势的把握，要深切分析医保基金背后各种因素的相互关系与影响，找到共同规律，找到对策，改进基金运行效率。