刘完素对仲景脾胃学术思想的继承和发展※

刘 琼 陶春晖

（湖北中医药大学国医学院中医临床学院，湖北 武汉 430061）

东汉张仲景之《伤寒杂病论》一书，有效指导着后世医者的临床实践，历代医者无不推崇。而其中所蕴含的重脾胃之学术思想对后世医者产生了深远影响，正是在对仲景脾胃学术思想揭示、继承、发展过程中，脾胃学说逐渐形成，成为中医学术体系中重要的组成部分。金元医家刘完素，《河间府志》对其评价到:“鄚之有扁鹊，河间之有刘守真……皆精于歧黄者”，将其医术与神医扁鹊相提并论，是开创金元时期医学争鸣先河的医家，其学术思想促进了医学的发展，而自成河间一派。刘完素尊崇仲景，在其所作《素问玄机原病式》自序中说：“仲景者，亚圣也，虽仲景之书未备圣人之教，亦几于圣人。“《河间府新志》卷十三《人物志》：“说者以完素《要旨论》《原病式》作而《内经》之旨昭如日月；《直格书》《宣明论》作而长沙之法约如枢机，则河间为有功云”。［1］可见刘完素学术思想承继于仲景。刘完素对仲景脾胃学术思想的继承和发展思路如何呢？经对刘完素著作研究发现，其主要从脾胃气机升降失常、恢复脾胃气机角度继承和发展了仲景学术，其思路对今天研究前贤经验颇有启示。今将刘完素对张仲景脾胃学术思想的继承、发展思路简述如下。

1 仲景立足宏观定大法

《素问·六微旨大论》中说：“气之升降，天地之更用也……升已而降，降者谓天；降已而升，升者谓地。天气下降，气流于地；地气上升，气腾于天。故高下相召，升降相因，而变作矣。”天地间的气存在着升降运动，升降相因，生生不息，产生了天地间各种变化。又说：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已。非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”气的升降出入运动不仅存于天地间，世间万物无不具备，气的升降出入是生命体的基本活动形式。而《素问·阴阳应象大论》说：“清阳上天，浊阴归地，是故天地之动静，神明为之纲纪，故能以生长收藏，终而复始。……故清阳为天，浊阴为地；地气上为云，天气下为雨；雨出地气，云出天气。”天地间气机的升降形成了清升浊降，在人体又当如何呢？“故清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑。”如果气的升降失常，清阳、浊阴不能到达其该到的地方，则各种疾病会相继出现。

脾胃为人体气机升降的枢纽。脾胃气机升降的生理平衡一旦被打破，则出现“清气在下，则生飧泻；浊气在上，则生 胀”（《素问·阴阳应象大论》） 的病理状态。针对脾胃气机升降失常，导致清阳不升、浊阴不降的各种临床病证，仲景以升清、降浊恢复脾胃气机为主旨。并在《素问·至真要大论》之“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”的用药原则指导下，以辛味升散升发清阳，以苦味降泄以降阴浊，又有寒热错杂在中者予寒温并用，开辛开苦降、寒温并用之先河［2］。其以辛开苦降、寒温并用之法，开中焦之郁结，复脾胃气机之升降，谨守病机。如治热结阳明之燥屎内结的三承气汤中大黄之苦寒清降；如治疗邪热内陷阳明之下利的葛根黄芩黄连汤，以葛根之辛升合黄芩黄连之苦降，恢复中焦脾胃之气机；再如治疗寒热错杂于中之心下痞的半夏、生姜、甘草泻心汤，三方以生姜、半夏之辛温配黄芩、黄连之苦寒，辛开苦降、寒温并用以解寒热错杂于中之气机失调。仲景这一恢复脾胃气机的治疗思路从宏观上给后世医家指明了方向，奠定了后世选方用药治疗脾胃病的基础。

2 河间微观辨析启新思

刘完素在继承仲景紧扣脾胃气机之升降，以辛开苦降、寒温并用治疗脾胃病证的学术思想基础上，结合其所创玄府学说从微观上对恢复脾胃气机给出了自己新的见解。

2.1 玄府学说 刘完素之“玄府”学说源出《内经》，在《素问玄机原病式·六气为病·火类》［3］中指出玄府：“然皮肤之汗孔者，谓泄气液之孔窍也，一名气门，谓泄气之门也。一名腠理者，谓气液出行之腠道纹理也；一名鬼神门者，谓幽冥之门也；一名玄府者，谓玄微府也。”且玄府“无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。”玄府是人体组织器官中无处不在的、幽隐玄微的、气液出入升降的门户，是与气机升降密切相关的微观孔窍。

一旦玄府闭塞，则“气液、血脉、荣卫、精神，不能升降出入”，而导致“目无所见，耳无所闻，鼻不闻臭，舌不知味，筋痿骨痹，齿腐，毛发堕落，皮肤不仁，肠不能渗泄”；而玄府闭塞，气液不能升降出入，致“阳气怫郁，不能通畅，则为热也”［3］，出现阳热怫郁；反过来阳热怫郁，“热郁则闭塞而不通畅也”。这样玄府闭塞→气机升降失常→阳热怫郁→玄府闭塞，形成一个恶性的病理循环，其中玄府闭塞是疾病发生的关键。

脾胃作为脏腑系统中重要的组成成员，玄府同样存在，而玄府的闭塞必然也是其各相关疾病发生的关键因素。如“肠不能渗泄者，悉由热气怫郁，玄府闭密而致”“肠胃怫热郁结……以致气液不得宣通”“寒热相击，而致肠胃阳气怫郁而为热”［3］，可见刘完素认为与脾胃功能密切相关的胃肠疾病，其发生与玄府闭塞致气机升降失常，气液不得宣通密切相关。玄府学说从微观视角解释了脾胃气机失常的问题，玄府闭塞是脾胃气机失常的关键。解决了脾胃玄府的闭塞问题，也即解决了脾胃气机升降失常的问题。

如何解决玄府闭塞问题，以恢复气机正常升降？《素问·藏气法时论》中认为辛能“开腠理、至津液、通气”，所以刘完素首选辛味药；同时以苦燥湿针对气机升降失常所致津停为湿之患；以寒胜阳气怫郁之热。且辛、苦同用正宗仲景之意，辛开苦降于玄府幽微处复气之升降出入之机。刘完素以辛、苦、寒药分别针对玄府闭塞、气机失常之津停化湿、阳热怫郁，使玄府通，气机达，怫热散。当然，在临证中因辛热之品开通力雄，亦“微加辛热佐之”［3］以助发散开通玄府郁结。

2.2 脾胃本气为湿 刘完素在《素问玄机原病式·六气为病·湿类》［3］中说：“足太阴湿主乃脾胃之气也”，指出脾胃本气为湿。自然界中的土壤之所以能生万物就是因为具有湿润之性，以此来类比人之脾胃，他说：“土为万物之母，水为万物之元。故水土同在于下，而为万物之根本也，地干而无水湿之性，则万物根本不润，而枝叶衰矣。”“食入于胃，而脾为变磨，布化五味，以养五脏之气，而养荣百骸，固其根本，则胃中水谷润泽而已……五脏六腑，四肢百骸，受气皆在于脾胃，土湿润而已。”说明脾胃的湿润是其发挥功能的基础。但是不是越湿越好呢？“亦不可水湿过与不及，犹地之旱涝也”。水之过犹不及都不利于土壤中作物的生长。同理，脾胃之本气为湿，过多过少都不可以，须当维持着湿润的状态，脾胃功能方能正常发挥。

脾胃之湿润状态的维系有赖于水、火两个方面，水者脾胃之阴液，火者脾胃之阳气。气液运行于玄府，脾胃之阴液、阳气即水火是否能维持在正常状态，能否使脾胃发挥正常的生理功能，则与玄府之开阖密切相关。刘完素在《黄帝素问宣明论方·卷八·水湿门》［3］中说：“夫诸湿者，湿为土气，火热能生土湿也，故夏热则万物湿润，秋凉则湿物燥干也。”生理状态下，玄府开阖正常，火（脾胃阳气）能推动水湿（脾胃阴液）穿过脾胃玄府到达脾胃各处、特别是胃肠黏膜以濡润脾胃，从而维系脾胃运化水谷功能。若“因于大热怫郁，水液不能宣通，即停滞而生水湿也”，热气怫郁致玄府闭塞，阴液不能在阳气的推动下发挥其濡润脾胃作用，且阴液停而为湿；或火不足，阳气无力推动阴液，阴液停而为湿，又且阳气不能出玄府，外来之水湿不能温化，皆可致水湿过盛。若津液亏少、水不足失于濡润，或热气怫郁致玄府闭塞、阴液不能在阳气的推动下发挥其濡润脾胃作用，均致胃失润泽。也即火之过与不及都会导致水湿的过盛，且致水湿过盛的机理都与玄府闭塞有关；阴液的不足责之津亏或热盛，亦与玄府闭塞相关。

火不足者，一因饮食生冷或火不足，寒胜脾胃阳气，玄府闭塞，阳气不能出行于胃中以运化水湿，则“湿气自甚，则为积饮痞膈，或为肿满”［3］的脾胃湿盛证；二因“胃中阴水实而阳火虚”，而出现食已不饥、吐利腥秽、下利清白等胃寒虚冷证。若火过盛者，一则与寒相抗，就如“寒伤皮毛，则腠理闭密，阳气怫郁，不能通畅，则为热也”一样，因玄府闭塞，阳气怫郁化热，热扰于胃膈肠道则出现呕、吐酸、暴注下迫、吐下霍乱、呕涌溢食不下等肠胃热盛证；另一方面“肠胃怫热郁结……以致气液不得宣通，因以成肠胃之燥”，“地干而无水湿之性，则万物根本不润，而枝叶衰矣”，热盛津伤或者怫热郁结致津液不能宣通，胃肠失于濡润，则有大便秘结、消渴等肠胃燥热证。

2.3 治脾胃四法 针对玄府闭塞、气机失常这一发病关键，刘完素［3］认为：“法宜温药散之，亦犹解表之义，以使肠胃结滞开通，怫热散而和也。”“盖辛热之药，能开发肠胃郁结，使气液宣通，流湿润燥，气和而已。然病微者可愈，甚者郁结不开，其病转加而死矣。凡治热甚吐泻亦然。夫治诸痢者，莫若以辛苦寒药治之，或微加辛热佐之则可。盖辛热能发散开通郁结，苦能燥湿，寒能胜热，使气宣平而已。”可以温药、辛热、辛苦寒药等以宣散玄府，开通郁结，使气机条畅，气液运行通畅。刘完素继承了仲景辛开苦降、寒温并用的思路，从微观玄府着眼，以辛、苦、寒、温复玄府之正常开阖，使气机得以正常升降出入。

在开通玄府的前提下，根据脾胃疾病发病机制，刘完素治疗脾胃病证的大法可以总结为以下四个方面：一者，温补。对于胃寒虚冷证，“当以温补胃中阳火之虚，而退其阴水之实”［3］，以温补中阳以化水湿之法治之。此法与仲景中阳虚时扶助脾阳、补火生土［2］思路一脉相承。二者，燥湿。根据五运六气“相反之者，则能泄之”［3］，燥与湿反，故对脾胃湿盛证，“以药燥去其湿”［3］。三者，寒凉。对肠胃热盛证，“以寒药下之，后以凉药调之，结散热去则气和也。”［3］如用仲景承气汤之急下而保胃阴，源出仲景，正是对仲景寒凉清降胃腑［2］思想的发展。四者，寒润。“以其本化，则能补之”“病燥热太甚，而脾胃干涸……土湿之气衰也，宜以寒润之药，补阴泻阳、除热润燥，而土气得其平，是谓补其脾土之本也。”［3］以寒润治肠胃燥热证。

3 结语

刘完素以玄府学说从微观领域继承、发展仲景重视脾胃气机的思想。刘完素认为脾胃本气为湿，维系脾胃运化功能与水、火即脾胃阳气和阴液之过与不及密切相关，而玄府闭塞、气机升降失常为脾胃疾病发生的关键。因火之过与不及，导致水火关系的失衡，临床有脾胃湿盛证、胃寒虚冷证、肠胃热盛证、肠胃燥热证等不同见证。刘完素继承仲景辛开苦降、寒温并用的思路，从微观的玄府着眼，以温药、辛热、辛苦寒药等以宣散玄府，开通郁结，使气机条畅，同时分别以温补、燥湿、寒凉、寒润施治，发展了仲景脾胃学术思想。

刘完素对仲景脾胃学术思想从微观玄府入手，宣通玄府的思路对其后之李杲的健脾益气升提、喜用风类药是有启发的。而其认为脾胃本湿、注重胃的湿润的思路对叶天士之胃阴说亦不无影响。刘完素继承、发展仲景学术的思路值得今世之人借鉴学习。