论叶天士透热转气的本质※

胥展志 管 捷 侯德健 李映雪

（射洪县中医院消化科，四川 射洪 629200）

营分证时，身热烦躁、夜甚无寐，斑点隐隐，舌绛而干，脉细数。热入营分，多由气分传变而来，而热毒之邪是引起营分证的主要致病因素。“透热转气”为营分证的基本治法，透泄营分邪热，使营分邪热转出气分而解。

1 透热转气源头

卫、气、营、血四个概念来源于《黄帝内经》，叶天士用来解释温病的受邪病位和传变规律。邪在卫分，病位最浅，属表证；邪在气分为病已入里，邪热转盛。营是血中之气，营气通于心，病邪传至营分，显示正气不支，邪气深入，内陷心包，影响神志，甚则涉及厥阴肝经。

透热转气的基础便是卫气营血辨证，其作为营分证的治疗方法，出自《外感温热论》，书中提到“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气”“乍入营分，犹可透热，乃转气分而解”。透邪外解的思想多次在《温热论》中出现，可见其贯穿于温病治疗的全过程。

营分证的实质仍属郁热，其郁闭程度较气分证更甚；气热陷营原因包括营阴素亏、邪热易陷以及邪气壅遏、逼热内陷，从而导致气机闭塞的邪气，形成痰湿、食积、瘀血、热结等；透热转气之关键，在祛其壅塞、展布气机，使营热透转气分而解［1］。

2 透热转气药物分析

透热转气的代表方为清营汤，方中以犀角为君药清解营分热毒，犀角直入营分以清解热毒。生地黄、麦冬、玄参清热滋阴，壮水以制邪热，开阴亏血少之郁结，补营阴之不足，金银花、连翘、淡竹叶清热解毒，开通脉内外之气道，使温邪在脉内得清，借助营气透转脉外至气分而解，此即“入营犹可透热转气”的具体应用［2］。

寒而不遏、滋而不腻、透而不汗是营分透热转气法方药运用的基本要求。本法针对邪热炽盛、营阴亏损、脏损气滞的病理变化及病损特点，药用清热解毒、凉营养阴、透展气机之品，使营阴得以及时补充和布散，且能防止滋腻之品遏阻气机，邪热亦得以疏解。在清热解毒药物的选择上法宗“热淫于内，治以咸寒，佐以苦甘”，以甘苦寒或苦咸寒为主，取清热解毒之品中兼有疏利气机之性者，以畅达气机，更重要的是能防止病邪的进一步深入［3］。

入营犹可透热转气，但是犀角、玄参、羚羊角不具备透热转气的作用。作为透热转气的药物，也不限于金银花、连翘、淡竹叶之属，应当分析造成营热不能外透的原因，针对其原因选用相应的药物，或随证加减，以开营热外达之路，通畅气机，使营热外透而解。如属于无形之热，以金银花、连翘、淡竹叶清热解毒，轻清透泄；如属于有形之湿热，以芳香化湿药物透化湿热；如有大便不通，但无腑实者，以金汁透达滞热；如有食滞不化者，以山楂、神曲、麦芽透达食滞；如有痰阻血瘀者，则以川贝母、胆南星或牡丹皮化痰活血，透达瘀热［4］。

清营汤中金银花、连翘、淡竹叶三药确有透热转气之功，但不可拘泥于此。凡是针对营分证病机，具有消导、解热、化痰、祛湿、化浊、行瘀之力，能祛除邪阻、通畅气机，使营热外达之药，皆属透热转气之药。包括一些经方中的生地黄、郁金、石菖蒲、黄连、石膏、琥珀、桃仁、牡丹皮等药。同理，除清营汤外，玉女煎、牛黄丸、至宝丹、紫雪丹、凉膈散、导赤散等都属透热转气之方［5］。

3 透热转气应用

热邪入营分，邪热亢盛，则脏腑气机阻滞，透邪之法旨在通其闭郁，使入营之邪气外达，从而透邪外出，畅达气机。

在叶天士的《温热论》中，透热转气治法贯穿营分证的治疗。营分证分热伤营阴和热陷心包两个基本证型。清营汤、青蒿鳖甲汤是治疗热伤营阴的常用有效方剂。安宫牛黄丸、紫雪散和至宝丹适用于热陷心包。清营汤由犀角（今代以水牛角）、玄参、麦冬、生地黄、丹参、黄连、金银花、连翘、淡竹叶等九味药物组成的。用治太阴温病、暑温、阳明温病等。邪入于里，营分证邪热入营当以清营泄热为主，加入轻宣透泄之品，透邪外达，使营分邪热转出气分而解。犀角清营凉血，配合金银花、连翘、淡竹叶清泄里热，玄参、生地黄、麦冬养阴，方可达到“透热转气”的目的。

针对营分证的治法，在透热转气的基础上，还可进行加减变通。营热炽盛腑气不通者，在清营泄热的基础上加入通腑泄热之品，以达到去其壅塞，光焰自透的目的。热入心包兼阳明腑实证，其营热不能外透，阳明热结，腑气不通，在清心基础上，加牛黄承气汤。热炽盛兼瘀血阻络者，当加入活血化瘀通络之品。瘀热交结严重者，可选用犀地清络饮。热在心营、下移小肠证在清热凉营的基础上，加以导赤清心汤。热入营分兼痰湿阻滞者，在清营泄热的基础上，加入银花露以芳香化湿清热，使湿去营热外透。邪热灼痰、蒙蔽心包者，用牛黄丸、至宝丹之类以开其闭，使闭于心包之痰热外透［6］。

透热转气治法也适用于卫营同病，既有热灼营阴、营热阴伤的口渴心烦躁扰，肌肤斑疹隐隐，甚或时有谵语，舌红绛等症，又有风热外袭的发热微恶风寒，咳嗽咽痛，苔黄白相兼等卫分表证。在清营泄热的基础上，加以辛凉解表、疏散风热的金银花、连翘、淡竹叶，以开营热外达之路，代表方如银翘散去豆豉加细生地黄、牡丹皮、大青叶、倍玄参方。

对于营分证治疗，在清营养阴药中根据具体情况，适当加入开达、宣透或通下之品，使邪有出路，有助于邪热透达。因不同病机变化所导致的兼证，注重配合相关治法治疗。透热转气虽为外感病在营分阶段的基本治疗大法，某些内伤杂病若出现与营分证相似的病机变化，也可使用此法或相近治法，而不必拘泥外感内伤之别。

4 透热转气延伸

当代很多医家认为，清营汤可做到气营两清。倪秋勤等［7］对《温病条辨》原著进行研究后认为吴氏创制本方原意并非气营两清。营分证的病理特点以热伤营阴为主，即使有气分余邪，也是甚微，因此临床上几乎看不到热炽气分的症状，故只需在清营养阴的同时佐用少量轻清透泄之品，使气得展布即可。故清营汤并非气营两清之品，实为“透热转气”而设。

王雪茜等［8］研究叶天士《临证指南医案》，认为透热转气之法不仅仅用于热入营分证。叶天士治疗热入营分、热入心营、热陷心包兼湿热闭阻的证候，治疗大法为泄热、凉营，根据邪气性质不同分别以养阴、开窍、利湿为开郁透热的主要手段，“透热转气”贯穿营分证治疗始终，如消食、通泻、化湿、化瘀等通透营热的治法，均可在临证中应用。

黄仕文等［9］认为清营汤中并无透热转气之法。该方仅用于治疗热邪初中营分，气分余邪未清。他们认为病在营分，应用营分药治疗，如果用透法，则不符合中医“因势利导”的治疗法则。叶天士也曾说“营分受热……即撤去气药。”可见叶氏本意也没有用药转气的意思。清营汤中配伍金银花、连翘、淡竹叶心等药，实际作用之一是为清除气分之余热，避免进一步向营分传变，从而减轻营分的负担。

李纬才［10］认为“转气”者，“仍转气分”，所以作为治则者仅“透热”二字，“透热”者，无非“或透风于热外，或渗湿于热下”，叶天士之薄荷、牛蒡子、淡竹叶或芦根、滑石、花露以及吴鞠通清营汤中之金银花、连翘便是，所以透热是指用清轻透泄的药物而已。叶氏不可能仅以几味清轻透表药为热入心营的主要治法。说营分证治法为凉血（营）透热，目的为使营热转气则可，若仅称“透热转气”为入营治法则未勉以辞害意，暄宾夺主。从犀角、玄参、羚羊角等药看，与其所谓“凉血清热方”是同一用法，也应该是邪热深入营分及初入营分的正治法则，只不过邪乍入营，犹可凉血（营）透热使转出气分而解。

5 讨论

透热转气之法体现古代温病学家的智慧。在卫可汗，在气可清，透热转气之法清泄营分邪气，截断邪气路径，防止邪气传入血分而耗血动血，体现了古代医学家严密的思维。透邪外达也体现了中医治法中为邪气寻找道路的思想，大承气汤的通腑泄热，桂枝汤的解肌发表，清营汤的透热转气，都是中医治法中为邪气寻找道路的体现。透热转气的代表方清营汤中使用生地黄、玄参、麦冬养阴，达到泄热存阴的作用，营分热势降低，则可顾护津液，这也体现了古代温病学家泄热不伤阴的治疗原则。总之，透热转气的方法值得我们在中医临床中探索及应用。