牛学恩教授治疗功能性便秘经验

张桂桢 牛学恩

（1 河南中医药大学第二临床医学院，河南 郑州 450000；2 河南省中医院肝胆脾胃科，河南 郑州 450000）

便秘是消化科常见疾病，临床以粪质干结、排出费力、排便周期延长等为主要表现，持续或反复的便秘症状严重影响着患者的生活质量［1］。牛学恩教授从事消化病的中医诊治工作30余年，在临床实践中以郑钦安与黄元御学术思想为基础，逐渐形成了“重先天真阳、重一气周流”的学术思想。万物之生、长、化、收、藏，无非是一气之周流，而见变化万千。大至宇宙，小至人身，亦一气而已。人身之一气周流，即气机之升降出入、如环无端、周流不息。牛教授临证时以一气周流理论为指导，以气机升降为基准，并结合多年临床实践经验，辨证治疗功能性便秘，效果显著，笔者有幸跟师学习，现将牛教授治疗便秘思路、用药方法、临床常用药物规律浅析如下。

1 病因病机

功能性便秘属于中医学“便秘”“大便难”“后不利”“秘结”等范畴［2］，牛教授根据其发病特点，认为其发病原因主要是人体一气周流不畅，本病病位在肠，与脾、胃、肺、肝、肾关系密切。《素问·灵兰秘典论》载“大肠者，传道之官，变化出焉”，大肠为传化糟粕之官，能将小肠泌别清浊所剩下的食物残渣中多余的水分吸收，形成粪便，再由肛门排出体外［2］。

1.1 脾胃为枢轴 中焦脾胃为气机升降之枢轴，谓之土。脾土左升，阴升而化阳，精微的化生有赖脾主升清之功；胃土右降，阳降而化阴，糟粕的排泄有赖胃主降浊之效。饮食不节则先伤脾胃，脾胃功能受损，不能为肠道提供水液，肠道失于濡养，通降不畅，糟粕停滞体内则发便秘。叶氏有言：“脾宣升则健、胃主降则和，太阴得阳则健，阳明得阴则和，以脾喜刚燥，胃喜柔顺，仲景存阴治在胃，东垣升阳治在脾”［3］。临床常见便秘患者排泄糟粕色黑而不黄，就是水气旺，土气衰的缘故。中气不足，脾色不显，故溲便变色，如《灵枢·口问》云：“中气不足，溲便为之变”。

1.2 脾肺为水源 脾胃运化而来的水谷精微，通过脾升作用上归于肺，既而又赖肺之肃降，雾洒于全身，这也体现了人体之一气周流升已则降的特点。《素问·经脉别论》有云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道。”若脾胃运化不足，或脾气散精不足，至使上归于肺之精微缺乏，肺则不能雾洒精微于全身及肠道以濡养之，因此肺气之燥，究其根源，亦因脾胃之不足。清·陈士铎《石室密录·大便闭结》云：“大便闭结者，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎？”

1.3 肺肝为帆桨 肺之肃降，不仅为肠道之传导提供精微，亦为其提供动力。《灵枢·经脉》云：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺。”肺居胸中，其经下络大肠，与大肠相表里，大肠之所以能传导者，以其为肺之腑。肺气下达，故能传导。大肠之传导有赖气机之升降，清气上升，浊气下降，气机升降有序，大肠方能通降有常，而气机之升降亦由肝之疏泄功能调节。肝气左升，肺气右降，若肝失疏泄，木气不升，既而影响右路下降之肺气，气机升降失常，便秘则生。

1.4 肾为开关 牛教授认为，便秘的形成不仅与阳明热结有关，还与肾关系密切［4］。肾藏一身之真阴真阳。肾主水，肾阳充足，则能够正常蒸腾肾水，布散津液，五脏六腑得润，则人体气机之升降如常。肾阳不足，肾水寒凝于下，则寒燥生。阳主开，阴主合，阴盛则后阴闭塞而生便秘。《素问·金匮真言论》有云：“北方色黑，入通于肾，开窍于二阴。”

2 治法方药

在剖析功能性便秘的病因病机的基础上，牛教授治疗本病从整体出发，重一气周流，以治疗脾胃和调畅气机为先，临床以健脾益气为基本大法，自拟天露下气汤，以调畅全身气机，濡养肠道及推动肠道蠕动。其方组成为：茯苓 20 g，清半夏 20 g，生白术 30 g，杏仁 12 g，紫菀 12 g，白芍 15 g，桂枝 12 g，肉苁蓉 30 g，火麻仁15 g，甘草6 g。方中以茯苓、清半夏为君，茯苓健脾，以助左路之升，清半夏降胃，以助右路之降，升降之间，以复中焦气机枢轴之功，现代药理研究显示，清半夏能增加肠道蠕动［5］。白术、杏仁、紫菀、白芍为臣；白术健脾祛湿，助脾之升，现代药理研究显示，大剂量白术有调节肠道细菌［6］及促进小肠蠕动的作用［7］，杏仁、紫菀、白芍降肺气以助胃气之降，兼能养阴润肠通便。桂枝、肉苁蓉能温肾助阳，癸水温升，下焦温暖而启窍，肉苁蓉、火麻仁又能润肠通便，甘草调和诸药，同为佐使药。临床上若兼见便后不爽，舌苔厚腻等湿盛症状者，加用苍术、泽泻以健脾燥湿；若兼见腹冷怕凉，四肢冰冷等脾肾阳虚症状者，加用白附片、巴戟天以温肾助阳；若兼见腹胀明显，烦躁易怒等肝气郁结症状者，加用枳实、柴胡以疏肝理气；若兼见胃脘部嘈杂不适等胃阴虚症状者，可减少清半夏用量，加用麦冬以养胃阴；若兼见五心烦热、盗汗等肾阴不足症状者，加用熟地黄、玄参以补肾阴。全方未见大黄、芒硝、番泻叶、芦荟等急下通便的药物，因牛教授认为峻下之类药物，虽能暂时缓解便秘症状，但易损伤人体阴液，不利于人体一气周流之恢复，不利于本病的长期缓解。

3 医案举隅

董某，女，43岁。因便秘 10余年，加重 1年就诊。患者10余年前因精神压抑出现大便秘结，3～4日一行，粪质干结不甚，服用泻药（具体不详）后症状可缓解。1年来症状逐渐加重，大便 5～6 d一行，粪质干结难解，服用泻药无效，于多家医院就诊，多次行肠镜检查，未见异常，2018年6月13日就诊于牛教授门诊。首诊：大便干结如羊屎，5～6日一行，腹部胀满，急躁易怒，口干不欲饮，口苦，纳差，面色萎黄，舌红、苔白，脉沉弦有力。辨证为肝气郁结兼阴液不足证。处方：茯苓 20 g，清半夏 12 g，柴胡 15 g，枳实 12 g，生白术 30 g，杏仁 12 g，紫菀 12 g，白芍 15 g，麦冬20 g，生地黄 15 g，火麻仁 15 g，炒莱菔子 30 g，甘草6 g。7剂，嘱其畅情志，多饮水，多食青菜，适度运动，每日顺时针腹部按摩。

二诊：大便 2～3日一行，质稍干，腹部胀满、急躁易怒、口苦减轻，纳食增加。效不更方，原方继服14剂，患者诸症基本消失，大便 1～2日一行，无其他不适。后守原方随证加减调理3月，无便秘发生，心情舒畅。

按语：此患者为中老年女性，因长期情志不舒而发病，肝气被郁，左路升发之气不畅，肝气不舒，横克脾胃，脾胃受克，气机之枢功能失常，人体一气周流不畅，则便秘作矣。脾胃受克，运化不足，故见纳差；气血津液生化乏源，不能荣养脏腑，故见面色萎黄；肠道失润则大便干结；肝气郁结，久则生热，热扰心神，故心烦易怒；阴液内耗，更使大便燥结如羊屎。方中茯苓、清半夏、白术同用以复中焦气机升降之功，患者阴液耗损，故减清半夏之用量；杏仁、紫菀降肺气以助胃气之降；白芍、麦冬、生地黄同用以资阴液；火麻仁润肠通便；柴胡、枳实、莱菔子合用，以舒被郁之肝气，木气畅达，可助中焦之斡旋；气机升降有序，人体一气周流如常，则便秘去矣。全方配伍调和脏腑，健运脾胃，恢复中焦气机斡旋之功，补益气血，滋阴增液，使津液旺盛，肠道蠕动加快，从而改善症状。