温阳法治疗失眠浅析

王 博 王 宁

（河南中医药大学研究生2017级，河南 郑州 450000）

失眠是临床常见病证之一，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的缺乏，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不眠［1］，属中医学“不寐”范畴。对于失眠的辨证论治，多数医家遵从中医内科证型——阴虚阳亢，邪火亢盛，神不内守，心肾不交等，治则常以重镇安神、滋阴潜阳、宁心安神、交通心肾为主，遣方常选龙胆泻肝汤、黄连阿胶汤、交泰丸、酸枣仁汤、朱砂安神丸等，用药也多为寒凉重坠之品。然临床诊疗发现，阳虚失眠之人亦不鲜见，故笔者从阳虚视角浅析失眠，供同道参之、正之。

1 失眠的病因病机

1.1 失眠的病机 中医学中将失眠的总病机概括为——营卫失调，阳不入阴。最早可见于《内经》，如《灵枢·邪客》云：“今厥气客于五藏六腑，则卫气独卫其外，行于阳不得入于阴，行于阳则阳气盛，阳气盛则阳蹻满；不得入于阴，阴虚故目不瞑。”又如《类证治裁·不寐》中云：“阳气自动而之静，则寐；阳气自静而之动，则寤；不寐者，病在阳而不交阴也。”都明确提示了卫阳不能正常入于阴分，即阳不入阴是致使失眠的最根本原因。

1.2 寤寐与阳气的关系 睡眠不仅是阴、阳相互协调的结果，还受人体阴阳的盛衰交替、不断出入运动变化的主导。如在《灵枢·口问》曰：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”《证治要诀·不寐》认为“有病后虚弱，乃年高人阳衰不寐”。此皆明示了阳气虚衰不能与阴正常交接，而使心神浮越，故而不寐。

《伤寒论》中对于阳虚失眠的描述为后世医家辨证论治失眠提供了有利依据。明代戴元礼就曾经在《证治要诀》中提出，“人之不寐有二，有病后虚弱及年高人阳衰不寐”，即老年人素体阳气亏损，阳气不能交于阴，而发为失眠。叶天士《医效秘传·不得眠》也提到：“心藏神，大汗后则阳气虚，故不眠”，其认为心在液为汗，汗出过多则心阳随汗液外泄，致使神不得藏，故而失眠。此外，医学大家郑钦安作为扶阳派代表人物也尤为注重阳气在失眠中的作用，《医法圆通》曰：“不卧一证，因内伤而致者，由素秉阳衰，有因肾阳衰而不能启真水上升以交于心，心气即不得下降，故不卧”。由此可见营卫之气的阴阳出入为寤寐的关键，而阳气功能在人体正常睡眠功能活动中更是具有主导作用。

1.3 阳虚之病因 现代社会，人们面临着来自生活、工作、学习等各方面的压力，熬夜、作息等不规律，必然导致身体阳气受损。先天禀赋的不足、后天之饮食不节、劳倦、内伤、久病、年高命门火衰等皆可导致阳虚。同时饮食偏嗜生冷寒凉，衣着不适四季寒温，且久坐喜卧，长期处于空调环境下，阳气渐耗。近年由于抗生素及寒凉中药过度使用而人为造成的元阳亏损也不容小觑。此外，慢性病程，缠绵难愈，折耗正气，致使人体长时间处于应激状态，打破正常的阴阳关系，而致阳虚日甚，进一步加重失眠，从而形成了恶性循环。杨志敏等［2］经过研究发现，阳虚体质已成为是现代人常见一种偏移体质。

2 阳虚失眠的治疗

2.1 五脏之阳 虚则补之 阳虚失眠治疗原则遵从《素问·五常政大论》：“虚者补之。”在《医学心悟·不得卧》中也有所体现：“有寒气在内而神不安者，温之而神自藏。”因此当用温补之法，方可达到“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。

整体观念与辨证论治是中医学的优势所在，在治疗时应不忘温补肾阳。肾者先天之本，人体之元阴元阳寄存于内，为五脏六腑阴阳之根源，肾中阴阳充沛，心阳才得以推动血液荣养五脏六腑，又肾藏精，生髓通于脑，脑需要肾精的灌养才能髓海足而神旺。

“善补阳者，当阴中求阳”，温阳方剂中历来不缺滋阴，如桂甘龙牡汤、桂枝汤中芍药、甘草，酸甘化阴，桂附地黄丸就是温阳滋阴之代表方，其中六味地黄丸滋阴，加肉桂、附子以温肾阳，阴中求阳。因此在医治失眠时，调整脏腑阴阳为重中之重，应当贯穿如终。现代名医章次公先生［3］就指出过：“有些失眠患者，如若单用安神、养阴、镇静等药物疗效欠佳时，可适当加入桂、附等鼓动人体阳气的药物，每获佳效。”中医大家祝味菊先生［4］提出了温热潜阳扶正之法，即“阳不嫌多，以潜为贵”的观点，谓气虚而兴奋特甚者，宜予温潜之药，温以壮其怯，潜以平其逆，引火归原，导龙入海，此皆古之良法，万不能因其外在表面之兴奋，而滥予清滋之药也。

临床中可选用的方药许多，如张钦安的潜阳丹、封髓丹［5］；黄日华等［6］对阳虚论治失眠中医文献评析中论述：温阳法治疗失眠常用的治则为温阳潜镇安神和温阳宁心安神两方面，其代表方剂为桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤和桂枝甘草龙骨牡蛎汤；其次分别是肾气丸和四逆汤类。杨志敏教授［7-8］在祝味菊先生影响下运用扶阳抑阴治疗阳虚失眠，用四逆汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减，屡获奇效。王长松［9］治疗失眠临床常重用桂枝、附子温补阳气，同时佐以龙骨、牡蛎等重镇安神之品疗效佳。王平［10］教授在诊治老年阳虚不寐，主张以补阳护阳为主，常选用桂枝、肉桂、附子、干姜、仙茅、淫羊藿以振奋阳气，其认为元气能够化生阳气，故配以黄芪、党参、白术补元气而生阳气，同时辅以化痰、安神，效果显著。

2.2 注重药物使用方法和时间 遣方用药应注重人、病、时合一。临床上多嘱患者上午9时至10时及下午4时至5时温服，1个月为1疗程，在结束1个疗程后，依据患者病情，酌情行下个疗程的治疗，最短为 1个月，最长者3个月，意在速达药效、调整睡眠时间。注重饮食调节，嘱患者日常可适量服用温热之品，少食生冷刺激之物。子时为胆所主，此时一阳初生，强调睡眠宜在子时即晚11点前，以求助阳生发。

运用温阳法论治失眠需要注意：（1）排除阳虚假象。运用温补之法，需针对真正阳虚病症；（2）温勿太过，到位而不越位。不可大剂久用；（3）补不妄用。临床不能妄用温补，见虚则补。若未见虚象，而妄用温补，则必受其害；（4）重视补虚方式。有些病人长期虚损过甚，勿一跃而就，应渐扶之；（5）注重药物的用量及毒副反应，避免十八反和十九畏［11］。

3 医案举隅

案1海某某，女，58岁，郑州人。2018年3月24日初诊。诉失眠半年余，现症见夜间难以入睡，睡眠时间短且梦多易醒，四肢怕凉，精神不振，心烦，腰膝酸软，夜尿多，舌淡苔白，脉沉。辨为心肾阳虚证，治则以温补心肾为主。方药给予桂甘龙牡汤合潜阳丹加减，具体药物如下：桂枝 9 g，生甘草 10 g，生龙骨、生牡蛎各30 g，磁石30 g，淡附片9 g，砂仁12 g，龟板12 g，五加皮 12 g，首乌藤 30 g，云茯苓 9 g，白术 12 g。嘱患者水煎服，每日1剂，分2次服用，于每天上午10时以前、傍晚4～5时将药尽服，共7剂。

2018年3月31日二诊：患者失眠已较前好转，腰膝酸软显著减轻，但夜尿多，故加用缩泉丸，益智仁20 g，桑螵蛸20 g。再进7剂，服法同前。

2018年4月 10日三诊：患者自诉失眠已好转 7成，药已起效，故效不更方，守上方继服10剂，半月后随访，病情基本痊愈。方中以潜阳丹温补肾阳，砂仁辛温，宣散一切阴邪，又能纳五脏之真气归肾；淡附片辛热，可补真阳，真阳为君火之种，补真火及壮君火也；龟板坚硬，得水中之精气而生，有通阴助阳之功，与砂仁一潜一纳，上下交通；佐以甘草补中有伏火互根之妙；生龙骨、牡蛎、磁石以重镇安神，桂枝、甘草温补心阳；五加皮以补肝肾、强筋骨；同时加以茯苓、白术健脾顾护中焦。

案2徐某，女，52岁。2017年 11月10日初诊。诉眠差已2年有余，加重5天。夜晚难以入睡，严重影响日常生活，背部怕冷，四肢发凉，口干不欲饮，时有口苦，大便不成形，易发脾气，偏头痛20余年，舌淡苔白，脉细。诊断为不寐，脾阳不足，痰饮内阻兼有肝气不舒，治宜温阳化饮，疏肝健脾。方用苓桂术甘汤合逍遥散加减：茯苓20 g，桂枝 12 g，白术 20 g，生甘草10 g，党参 30 g，清半夏 12 g，陈皮 12 g，干姜 12 g，北柴胡 12 g，郁金 12 g，枳壳 12 g，炒白芍 12 g，醋香附 20 g，川芎 20 g，薄荷 9 g，当归 20 g。7剂，水煎服，每天1剂。

二诊：患者自诉背部怕冷、四肢发凉明显好转，小便增多，是津液外排，以实大便。慢病守方，故在原方的基础上加炒酸枣仁30 g，以除烦安神。

三诊：患者睡眠好转，大便不成形明显减轻，故上方继服7付。方中茯苓健脾利水，温阳化饮；白术、茯苓合用加强健脾利湿之功；桂枝则为温阳作用；同时加用守而不走之干姜12 g用以温中祛寒以缓解寒象；加用半夏、陈皮、党参结合白术、茯苓甘草以仿四君子汤，加强健脾作用，缓解便溏；患者既往偏头痛病史，加之易发脾气，故加用柴胡、郁金、醋香附、川芎、薄荷以疏肝行气活血；以当归加强养血安神之效。全方治疗以温阳健脾化饮、疏肝行气行血为主，以治病求本。1月后随诊，病已痊愈。阮士怡先生［12］在治疗失眠的同时，曾表示要注意辨治失眠应结合病因及不同年龄段患者病理生理特征，对于接诊患者，要认真询问患者既往病史、发病诱因、日常习惯、工作环境等，对于情志不遂日久、老年及更年期患者，不可一味应用理气药疏肝解郁，应重视滋养肝阴、养血柔肝，以求肝之条达。

失眠一病证对于现代人们并不陌生，且影响深远。如长期睡眠时间、深度的不足则易导致疲劳，注意力不集中，焦虑，焦躁，且常伴有头晕、头痛、心悸健忘及心神不宁等。失眠久治不愈，则可能会诱发或加重心悸、胸痹、中风、头痛、眩晕等病。因此应得到医者重视，在诊疗过程注重细节，若阳气虚弱，则其推动、温煦、运化等功能则易失职，因此并发痰湿、水饮、血瘀之弊，故在温阳安神的同时，要根据临床实际状况，给予健脾温阳、化痰祛湿、活血化瘀之品，以获得更好的临床疗效，同时跳出思维定势更好的服务临床。