两种不同内固定治疗桡骨茎突骨折的临床疗效分析

雷芳，唐明

(石家庄市第一医院骨一科，河北 石家庄 050011)

桡骨茎突骨折是桡骨远端骨折的一种类型，骨折累及桡尺骨远端的桡侧柱，同所有桡骨远端关节内骨折的治疗目的一样，对舟状骨关节面进行解剖复位，埋头空心加压螺钉或桡侧支撑锁定钢板对于骨折稳定的固定是必要的。目前对此种骨折的治疗尚未形成统一的规范，尚存争议。为此自2012年6月至2016年1月，我科对55例桡骨茎突骨折的患者，应用经皮埋头空心加压螺钉内固定与切开复位桡侧支撑钢板内固定进行治疗并将结果进行比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究纳入桡骨茎突骨折患者共55例，均为闭合性腕关节损伤。所有患者术前需拍摄腕关节的正、侧位X线及CT片，观察患者桡骨茎突骨折块的下陷和向桡侧移位情况，腕关节面塌陷、错位情况，测量桡骨茎突长度、桡骨尺偏角及桡骨掌倾角度。

空心加压螺钉组共28例，其中男14例，女14例；年龄(46.2±15.0)岁。致伤原因：摔伤20例，车祸伤8例；骨折类型按照AO分型，其中23B1.1型9例，23B1.2型18例，23B2.2型1例。

支撑钢板内固定组共27例，其中男14例，女13例；年龄(45.1±14.1)岁。致伤原因：摔伤19例，车祸伤8例；骨折类型按照AO分型，其中23B1.1型7例，23B1.2型19例，23B2.2型1例。

1.2 手术方法

1.2.1 手术步骤 两种固定方法均可选用臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉，麻醉满意后取仰卧位，将患肢外展90°置于侧方手术台并应用气囊止血带止血。

经皮埋头空心加压螺钉内固定的手术方法：首先采取闭合手法复位，患肢充分牵引后适当尺偏腕关节，利用腕关节囊牵拉复位桡骨茎突长度与尺偏角。适当屈曲腕关节复位桡骨掌倾角。C型臂透视下骨折复位标准为：桡骨茎突长度、尺偏角与掌倾角恢复，腕关节面移位小于1 mm。可维持此位置牵引，于茎突处为进针点，应用直径1.0 mm导针自桡骨茎突至骨折近端穿入，第1枚导针位置为平行桡腕关节面下2～3 mm，支撑腕关节面复位。第2枚导针位于第1枚导针近端平行或交叉置入。导针临时固定，透视下正侧位检查腕关节面复位情况，并确认导针未进入腕关节及下尺桡关节，再测量长度，切开皮肤，血管钳分离皮下应用空心钻套筒以保护桡神经浅支、拇长展及拇短伸肌腱，进行空心钉入口处扩髓，顺导针拧入3.0 mm系列埋头空心加压螺钉，尾端于桡骨皮质下2 mm，防止退钉及钉尾对桡侧肌腱及神经的激惹。如关节面复位不良，移位大于1 mm，可应用直径1.5 mm克氏针经皮撬拨复位后置入导针。2枚螺钉固定防止骨折旋转移位，并对桡骨茎突断端形成更好的加压作用，术中应尽量避免调整螺钉位置，以免造成桡骨茎突再骨折。

切开复位桡侧支撑钢板内固定的手术方法：术中取桡背侧切口长约4 cm，紧贴腕关节背侧伸肌腱第1鞘管，切开鞘管的近端，远端保留1 cm完整鞘管，将皮肤及皮下组织向桡侧翻开，显露桡骨茎突骨折断端，断端间影响桡骨茎突复位的小骨折片要予以清除。如骨折片较大，影响腕关节面完整性应保留，牵引尺偏腕关节复位桡骨茎突，可检查桡骨桡背侧面有无台阶判断桡骨茎突复位情况，复位骨折后应用直径1.0 mm克氏针临时固定茎突骨质块，在拇外展拇短伸肌腱近端的深面及桡骨茎突的桡侧放置钢板，透视满意后分别拧入直径2.4 mm螺钉固定。也可结合克式针固定的方法。

C型臂下再次检查内固定位置、螺钉长度及腕关节背伸、掌屈及尺偏、桡偏活动度及骨折断端的稳定程度，满意后止血、全层缝合皮肤切口。

1.2.2 康复锻炼方法 所有病例术后均需佩戴腕关节支具1周。抬高患肢并鼓励患者进行肘、肩关节的主被动功能锻炼，从术后第1天依据患者疼痛耐受情况进行，可给予口服非甾体药物止痛治疗。术后1周去除支具开始手指、腕关节主动屈伸及腕关节旋转锻炼，术后3周逐渐进行腕关节被动屈伸及旋转功能锻炼，术后6周行腕关节X线检查，根据骨折愈合情况逐步恢复腕关节负重，术后第12周逐步恢复日常活动。

1.3 随访及腕关节评价方法 患者术后次日，6周、12周、术后6个月、1年及末次随访时，摄腕关节正侧位X线片查看内固定位置、判断骨折愈合情况。末次随访行腕关节CT检查，进一步观察内固定位置、腕关节面复位情况及有无创伤性关节炎。末次随访采用改良Green和O'Brein评分标准评价每位患者的腕关节功能恢复情况。此标准总分为100分，腕关节疼痛、功能状态、腕关节活动度及手指握力四方面各25分。

1.4 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，对两种手术方式的手术时间、住院日、术中出血量、腕关节功能评分连续变量进行比较，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者住院与手术情况 术前两组患者一般资料(年龄、性别、受伤原因)差异不显著。如表1所示，闭合复位无头空心螺钉内固定组与切开复位桡侧支撑锁定钢板内固定组的手术时间分别为(121.0±11.6)min和(149.9±9.8)min，住院日分别为(6.8±1.9)d和(10.8±2.1)d，术中出血量分别为(40.3±11.7)mL和(133.6±12.8)mL，两组比较前者明显优于后者。

2.2 X线片及CT检查结果 术后拍摄腕关节正侧位X线片测量桡骨掌倾角为9°～16°，桡骨尺偏角为18°～32°，桡骨茎突长度为12～19 mm，腕关节面移位小于1 mm。桡骨茎突骨折愈合时间平均8周。末次随访患者X线片及腕关节CT无骨折不愈合，较术后X线片比较无骨折再次移位及腕关节创伤性关节炎表现。

2.3 腕关节功能评定 如表1所示，末次随访时两组腕关节功能根据改良Green和O'Brein评分标准评定为(84.4.±4.5)分和(82.6±4.9)分。两组比较差异无统计学意义，说明对于桡骨茎突骨折，埋头空心加压螺钉也能提供较高的支撑强度，两组治疗方案的疗效和对患者生活质量的影响相似。

表1 两种方法治疗桡骨茎突骨折的临床效果比较

2.4 术后并发症发生情况 本研究中1例桡侧支撑钢板内固定患者出现肌腱黏连，腕关节活动稍受限，术后1年取出内固定物并行肌腱松解后症状缓解，其原因分析为桡侧支撑钢板置于腕关节背侧第1、2鞘管之间，解剖关系上与拇外展拇短伸肌腱临近，术后伤口渗出易造成肌腱黏连，术中应减少软组织牵拉，术后应加强功能锻炼以避免出现该情况。

2.5 典型病例 45岁男性患者，主因摔伤致左腕肿胀、疼痛，屈伸活动受限约2 h入院。入院行左腕关节正侧位X线片示左桡骨茎突骨折、移位。急诊于臂丛阻滞麻醉下行左桡骨远端骨折闭合复位内固定术，术后腕关节屈伸及旋转功能恢复良好(见图1～2)。典型病例二为55岁女性患者，主因摔伤致右腕关节疼痛、屈伸活动受限约1d入院。术前腕关节X线片示右桡骨茎突骨折，茎突桡侧移位。给予消肿治疗3d后行右桡骨远端骨折切开复位内固定术，术后患者腕关节功能恢复良好(见图3～4)。

图1 术前X线片示桡骨茎突骨折、移位，关节面碎裂 图2 术后X线片示桡骨茎突骨折愈合良好，关节面复位良好

图3 术前X线片示术前桡骨茎突骨折、移位，桡骨高度丢失 图4 术后X线片示骨折愈合良好，桡骨茎突长度及桡骨尺偏角度恢复良好

3 讨 论

桡骨远端骨折目前有20多种分型，桡骨茎突骨折是其中的一种类型，按照AO分型多为B1型骨折，骨折线位于桡骨远端矢状面，按照Fremandez分型为Ⅱ型，损伤机制为剪切应力所致[1]，为关节内骨折。多数桡骨茎突骨折可出现桡侧舟状骨关节面的不平整，桡骨高度的丢失。目前大多数学者认为桡骨远端关节面的解剖复位是手术治疗桡骨远端骨折理论基础[2]。很多研究发现甚至只有1 mm的关节面移位都会造成很差的腕关节功能[3]。此外，临床结果和生物力学的研究也表明桡骨掌倾角、尺骨变异、桡骨高度的维持也是获得良好效果的重要因素。因此，移位明显的桡骨茎突骨折多需要手术治疗。

以往有部分学者采用闭合复位经皮穿针的方法治疗桡骨远端骨折[4]。方法为2枚直径1.6 mm克氏针从桡骨茎突跨越骨折线到对侧近端尺侧皮质，使桡骨远端骨折块与近端骨干相连。此方法更适合桡骨茎突骨折的固定，因为桡骨茎突骨折的骨折线多位于矢状面，克氏针自桡骨茎突打入的方向与骨折线垂直，可获得有效固定。但有学者报道桡骨茎突克氏针固定并不能防止桡侧骨折块的下陷和向桡侧移位。闭合复位埋头空心螺钉为此方法的改良，3.0 mm系列埋头空心加压螺钉与1.5 mm克氏针相比较，可利用螺钉头尾不同的螺距对骨折断端进行加压，确保在后期功能锻炼中无骨折移位，是治疗桡骨茎突骨折的理想内固定物。此外埋头空心螺钉多埋置于皮下，减少了克氏针对肌腱、皮肤的激惹[5]，有利于功能锻炼，同时无骨折内置物外露减少了感染的风险。

从解剖角度来看，桡骨茎突骨折只是累及了桡骨远端外侧柱，即桡骨远端的舟状骨关节面[6]。与传统掌侧入路支撑钢板固定来治疗桡骨远端桡侧住骨折比较，应用桡侧支撑钢板固定具有术中切口相对较小，对软组织损伤少的特点，此外桡侧支撑钢板置于桡骨远端桡侧有效阻挡茎突骨折块的桡侧移位，明显减少术后桡骨高度的丢失。Medoff等[7]曾应用桡侧针板来固定桡骨远端桡侧的骨折，特别是桡骨远端关节内粉碎性骨折取得了良好效果，我们也同样借鉴了此种方法，如桡骨茎突骨折比较碎裂，应用桡侧支撑钢板固定的同时可加用克氏针固定，克氏针需通过尺侧皮质骨以获得牢固的支撑固定。

随着对桡骨远端骨折的认识加深，在诊治过程中需考虑骨折的类型、桡骨关节面的复位程度、骨质、内固定的特点[8-9]及选择、术者的经验及患者的期望等，总之，越来越多的学者倾向于对患者进行个性化治疗。桡骨茎突骨折较完全关节内的桡骨远端骨折相对简单，从本研究结果来看，可通过牵引闭合复位，在C型臂透视下置入直径3.0 mm埋头空心加压螺钉。与桡侧支撑钢板比较，手术操作简单，手术时间、出血量可明显优于切开复位桡侧支撑锁定钢板内固定组，此技术可在基层医院由年资较低的医师完成。直径3.0 mm埋头空心加压螺钉对软组织刺激小[10]，有助于患者术后康复。末次随访结果显示此两种术式的疗效相似，证明了对于不稳定的桡骨茎突骨折，直径3.0 mm埋头空心加压螺钉可提供与桡侧支撑钢板相似的固定强度，但无需二次取出，减少了患者的经济负担及社会医疗资源的浪费。

本次研究患者年龄均小于65岁，对于高龄骨质疏松患者，螺钉固定在后期存在内固定松动的风险，故予以排除。锁定钢板在固定强度上更具有一定优势[11]，缺点是较前种术式创伤大，存在正中神经损伤、肌腱磨损风险，部分患者不能耐受内置物长期存在，需二次取出。本研究1例患者术后出现肌腱黏连。总之，本研究表明埋头空心加压螺钉手术时间短、创伤小、利于康复，适合于年轻、要求较高的桡骨茎突骨折患者。不足之处是本研究为回顾性研究，样本量较少，可能存在误差，希望增加患者例数进行后续研究。