张仲景与叶天士治胃病理法方药异同初探※

黄 琼 霍铁文 黄政德 吴若霞* 谢雪姣*

（湖南中医药大学中医学院，湖南 长沙 410208）

中医治疗胃病有独特而全面的理论体系。脾胃同居于中焦，是人体气机运行的枢纽，可以调节全身气机；是人体气血生化之源，为其它脏腑生理功能提供物质基础；是人体后天之本，其生理功能正常与否决定全身脏腑机能。因此，脾胃病是脏腑病的重要组成部分，自古就有“内伤脾胃，百病由生”的论点，可见历代医家对脾胃病的重视［1］。张仲景与叶天士两位医家，不仅善于临证治疗外感与内伤杂病，同时都创新发展了中医学辨证论治体系，推动了中医理论与临床的长足发展。本文全面收集张仲景和叶天士两大医家治疗胃病的理论、方剂及临证医案，并对其进行总结和分析研究，探讨两大医家在治疗胃病上的异同，以期找到胃病治疗的规律和针对性更强的方法和手段，为胃病的临床诊疗思路提供一定的参考借鉴。

1 张仲景与叶天士治胃病的共同点

1.1 理论皆源自《黄帝内经》 脾胃理论可以追溯至《黄帝内经》，提出了“五脏六腑皆禀气于胃”“人以胃气为本”的观点，到张仲景《伤寒论》其雏形形成，再到李东垣《脾胃论》则使该理论体系进一步完整，经由清代温病学派叶天士的补充发挥，才形成了完备的中医胃病学说理论体系。张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》中体现出的仲景胃病学说，是对《内经》中脾胃理论的继承和发扬，他将重视脾胃顾护的学术思想贯穿于整个六经辨证理论体系之中。故清代徐春甫曰：“汉仲景著《伤寒论》，专以外伤为法，其中顾盼脾胃元气之秘，世医鲜有知之者。”［2］张仲景在胃病学说中对脾胃分治、保胃气，存津液、脾无阳不运、土虚木乘、阳明胃腑宜通宜降、胃之气资助营卫、药后饮食调摄等理论进行了明确论述，均对后世产生了深远影响。

叶天士则承袭了张仲景的理论，结合其他医家的理论，重视胃阴。胃阴学说最早始于《黄帝内经》，见《灵枢·平人绝谷》：“故平人不食饮七日而死者，水谷之精气津液皆尽故也。”《素问·至真要大论》：“燥则濡之”。张仲景在《伤寒论》阳明病篇急下存津法，以及《金匮要略》中麦门冬汤养阴法，完全被叶天士借鉴，同时还注重甘凉濡润，从而得出养胃阴一法。

1.2 二者均提倡脾胃分治 中焦脾胃互为表里，生理病理均各有特点，一脏一腑，一阴一阳。仲景在《伤寒论》六经辨证中，将其分属阳明和太阴二经。在阳明病篇和太阴病篇，以提纲形式归纳太阴病与阳明病所表现出的虚寒实热的不同证候。如“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”“阳明之为病，胃家实是也。”太阴病总的病机是脾气虚寒，治宜温中健脾，宜服四逆辈或理中汤之类的方剂；阳明胃属阳燥之土，总的病机是胃肠燥热亢盛，宜用辛寒折热或攻下之法，其主方为白虎汤类、承气汤类。

叶天士则认为脾胃虽同属中焦，但生理特性差异悬殊，提出了“胃喜润恶燥”的观点，其医案中的脾胃论治受张仲景和李东垣影响最大，在加减变化和立法上多取法仲景之说。他指出“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也。”“阳土喜柔，偏恶刚燥，若四君、异功等竟是治脾之药。腑宜通即是补，甘濡润，胃气下行亦有效验”。这些论述指出了脾与胃的不同特性，也奠定了叶天士脾胃分治的理论基础。1.3二者均重视胃的生理作用 人参、大枣、甘草是张仲景在著作《伤寒论》中固护胃气运用最多的三种药物，其用法灵活多变，主要是根据邪正关系化裁，既可以三药同用也可仅配用其中一或两味药物。在《伤寒论》中使用其中一、二味药护胃的有69方，占全部的61.6%左右，三药同用的方剂亦有28首，占比达到25%［3］。在临证治疗中张仲景多使用厚朴生姜甘草半夏人参汤、旋覆代褚汤、半夏泻心汤等以达到顾护胃气的目的。

后世的叶天士在继承仲景顾护胃气的思想的同时革故鼎新，推陈出新。如叶天士对半夏泻心汤的运用有许多发挥，叶天士所治疗的痞满案中更多的是针对由于湿滞、痰阻、气郁、阳虚浊阴上逆、气火失调等原因导致的中焦痞满，涉及到中虚的较少，所以常减去甘壅的甘草、大枣，而在兼有中虚的病案中保留了人参，并在保留辛开苦降的半夏、黄连、干姜的基础上，根据肝虚乘胃、暑湿伏邪夹食、痰热内阻、湿热内阻、阳结阴衰等不同病机加减化裁、随证治之。

2 张仲景与叶天士治胃病的不同点

2.1 病机认识不同 张仲景认为胃病多寒热错杂于胃。《素问·阴阳应象大论》谓：“六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气［4］”。仲景把《内经》《难经》等脾胃理论引入六经辨证论治体系中，构成了仲景脾胃学说的基本理论。在六经病传变过程中，其传变的方式、性质往往与正气的盛衰，邪气的强弱，治疗护理当否，患者体质偏差以及疾病种类等因素有关，但总以胃气盛衰为前提，脾胃功能在六经传变中起枢纽作用［5］，具体来说脾胃防御功能与寒热虚实属性决定六经传变的方式和六经传变的性质［6］。仲景认为，“实则阳明，虚则太阴”是主要病机，一是素体胃气亢盛，邪气入里从阳化热，热盛伤津，因燥成实，成为胃肠实热证，胃属阳明，故称“实则阳明”。二是素体胃气虚弱，入里的邪气不能化热，寒伤阳气，以致脾阳失运，成为脾胃虚寒证，脾属太阴，故称“虚则太阴”。“实则阳明，虚则太阴”对阐述脾胃功能决定六经传变的寒热虚实性质具有重要的意义。在六经传变过程中，病性有寒热虚实之分。病在太阳，感风寒而发其性多寒；病在阳明，其性多为热；病在少阳，则寒热并见；病在三阴，其性多为寒；病在三阳多实；病在三阴多虚。由此可见，六经中阳明和太阴是六经寒热虚实的转折点，胃气强弱对六经病性质具有重要作用。

叶天士认为胃病多为胃阴不足。叶天士根据自己丰富的临床经验，创立了胃阴辨证论治理论，以养胃阴为核心，提出了脾胃分治、胃分阴阳的观点，有力的推动了中医脾胃理论完善和丰富。脾胃异治、胃阴虚、护胃阳是其脾胃理论之精髓。对于大便干结、胃中灼伤、饥不欲食、口干口苦及形体消瘦等症状，叶天士认为胃阴损伤所致，反对概用升补脾阳之法，倡导保护胃阴，运用甘平或甘凉濡润之品以濡养胃阴，承袭张仲景的麦门冬汤之意化裁用药，常用麦冬、沙参、石斛、蔗汁等甘平、甘凉濡润之品濡养胃阴。

2.2 治则治法不同 张仲景善用调理寒热，重在和胃，主要运用寒热并调法。仲景在继承前贤学术思想的基础上，在《伤寒论》中提出了寒热并用法的应用，寒热并用法是寒凉药与温热药配伍应用，或依寒热错杂病机而施，或因防止药物与病性格拒不入而用，以达热清寒去或药到病所之效。寒热并用法是张仲景在《伤寒论》中运用较多的一种重要治疗方法，是其诊治脾胃相关疾病组方的一大特色。如寒热错杂之三泻心汤，表寒里热之附子泻心汤，寒热格拒之黄连汤，厥阴病上热下寒证之干姜黄芩黄连人参汤等［7］。

叶天士善用滋养胃阴，重在养胃，主要运用甘凉之品。叶天士在《温热论》中提出：“如斑热不解者，胃津亡也，主以甘寒”，“舌绛而光亮，胃阴亡也，急用甘凉濡润之品”。在《临证指南医案·脾胃》王案中提出了“腑宜通即是补，甘濡润，胃气下行，则有效验”的理论，创立了甘凉通补胃阴的学说［8］。总结叶氏的治法，主要是甘凉濡润法、甘缓养胃法、酸甘济阴法、芳香化湿法。

2.3 用药规律不同 张仲景灵活运用泻心类方。《伤寒论》中记载：“伤寒五六日，呕而发热，柴胡汤证具，而以他药下之……满而不痛者，此为痞，柴胡汤不中与之，宜法半夏泻心汤。”即指寒热互结，脾胃不和，气机壅滞之痞满。用方之中既有清热祛实的黄连、黄芩，又有温补脾胃能干姜、党参、大枣、炙甘草等，以寒热并用，消补互用为特点。还如其中云：“伤寒汗出解后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下者，生姜泻心汤主之。”这就指对脾胃虚弱，寒热互结，以致水饮内停，食滞不化而气机壅滞的痞满，用寒热互用方法半夏泻心汤减干姜用量，加生姜以加强宣散水饮。还有论中的甘草泻心汤也是以半夏泻心汤加重炙甘草用量以治中气虚弱，因虚而滞，寒热互结之痞满［9］。

叶天士用药轻清灵活，药少量轻，不拘成法。叶氏不用张仲景常用的辛开苦降之药或苦寒清泄之品来通降胃气，而是用甘平或甘凉濡润之品养胃阴，促进津液来复，通降自行。主要有以下几种方法：①甘凉濡润法，适用于邪热炽盛，肺胃阴液受损。常用叶氏养胃汤，有桑叶、沙参、石斛、花粉、麦冬、玉竹等，以滋养肺胃之阴；②甘缓养胃法，适用于久劳虚损，耗伤脾胃之阴。常用扁豆、薏苡仁、山药、茯苓、沙参、玉竹、莲子肉等，健脾气与益胃阴兼顾；③酸甘济阴法，适用于肝阴不足，化热上灼胃阴。常用乌梅、白芍、石斛、沙参、麦冬、生地黄、五味子、木瓜、阿胶等，酸甘收敛，从而使肝木平，胃阴复；④芳香化湿法，适用于暑湿温邪，伤及胃阴胃气。常用石斛、沙参、鲜佩兰、陈皮、香豉、半夏、麦芽等，以醒脾化湿，补胃阴胃气［10］。

2.4 预防观点不同 张仲景重视养胃气，注重胃的和降。寒热互用以和其阴阳，辛苦并进以调其升降，补泻兼施以顾其虚实。这是仲景于《伤寒杂病论》中所书名方半夏泻心汤的配伍特点，从此方中不难看出仲景在预防和治疗胃病的过程中，继承了前代经典《黄帝内经》书中的思想——重视脾胃理论。当然他亦在此基础上进一步发展，多次在《伤寒杂病论》中提出“微和胃气”“胃气和则愈”的理念，且重视啜粥法，姜草枣法等扶正驱邪护胃养气的用药方法都能很好的体现仲景注重养胃气，注重胃的和降这一特点。

叶天士注重养胃阴，注重胃的柔顺。《未刻本叶氏医案》释按中记载叶天士在治疗胃病时所用的药物多为茯苓 (包括茯神)、延胡索、柏子仁、麦芽、姜 (包括生姜与干姜)等佐证了其注重胃的柔顺认为胃之病机多因气血郁滞、不通则痛。而《临证指南医案》中案例及脾胃生理特性叙述则着重强调“脾喜刚燥，胃喜柔润”表明叶氏注重胃阴的滋养。