鼻咽癌患者跌倒的原因分析及对策

李镇秀*，萧燕华，郭浩洋

（中山大学肿瘤防治中心鼻咽科，广东 广州 510060）

鼻咽癌是广东常见的恶性肿瘤，鼻咽癌确诊时患者大部分已处于中晚期，主要以放化疗综合治疗为主，鼻咽癌患者可因视物模糊、放化疗等因素的原因发生跌倒，跌倒是指患者身体的任何部位（ 不包括双脚） 因失去平衡意外触及地面或其他低于平面的物体[1]。本文回顾性分析34例跌倒事件，对引起跌倒的主要诱因进行分析，为减少跌倒事件的发生制订更好的护理措施提供依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2014年2月7日至2018年1月10日在鼻咽科发生的鼻咽癌患者跌倒34例，其中男24例，占70.6%，年龄为50.54±13.34岁，女10例，占29.4%，年龄为44.90±10.20岁。初治31例，其中伴远处转移6例；复发3例，其中伴远处转移2例。其中III期13例，IV期21例。

1.2 方法

检索2014年2月7日至2018年1月10日在医院信息管理系统（Hospital imformation System，HIS）上报的护理不良事件中的鼻咽癌跌倒患者，共检索出34例鼻咽癌跌倒患者，根据患者住院号在医院病案管理系统中检索患者信息，内容包括患者姓别、年龄、跌倒时间、地点、24小时内用药、有无目击者、跌倒伤害情况、放化疗情况、骨髓抑制情况、生化情况等。

1.3 结 果

34例鼻咽癌跌倒患者相关情况构成比分析：①年龄：男性24例，占70.6%，年龄为50.54±13.34岁，女10例，占29.4%，年龄为44.90±10.20岁。男性跌倒患者比女性多。发生跌倒的年龄段以40～59岁最多，占52.9%，其次为20-39岁，占23.5%；②文化程度：大专以下为主，占73.5%，大专及以上占26.5%；③跌倒地点：发生在厕所及病房最多见，各占44.1%、32.5%，家里及其它地方3例，均占8.8%，走廊2例，占5.9%；④跌倒的时间点和季节分布：跌倒发生的主要时间段为6:01-8:00、10:01-12:00、4:01-6:00、8:01-10:00，分别占17.6%、14.7%、11.8%、11.8%。发生的季节以夏季、冬季多见，分别占41.2%、29.4%；⑤跌倒时的主要活动：以行走/散步、如厕为主，分别占38.2%、35.3%；⑥目击跌倒活动者：以患者家属最多，占38.2%，其次为无目击者，占35.3%。⑦跌倒伤害：有损伤20人，占58.8%，其中以头面部损伤多见，无任何损伤14人，占41.2%。

2 跌倒原因分析

2.1 放化疗因素

各有32.4%的跌倒患者发生在化疗3天内及化疗3～7天内，跌倒患者中放疗22人，尚处于诱导化疗中11人，诱导化疗常用TP方案或TPF方案，同期方案常用顺铂或洛铂，对胃肠道影响较大，患者常常出现恶心、呕吐、食欲下降，部分患者因放疗出现口腔黏膜炎而疼痛影响进食，食物摄入不足导致机体能量不足，体质虚弱，加上大剂量水化和利尿，患者易出现体内电解质紊乱如低血钾、低血钠等。电解质紊乱时患者可出现精神差、机体无力等症状，本组病例中出现低血钾者10人，占29.4%，出现低血钠者21人，占61.8%；放化疗可产生骨髓抑制，贫血患者常常出现乏力，本组病例中轻度贫血、中度贫血、重度贫血者各占44.1%、8.8%、5.9%。

2.2 其他药物因素

放化疗患者常因口腔黏膜炎而出现疼痛，奥施康定常用于鼻咽癌患者的止痛治疗，口服奥施康定易出现恶心、呕吐、便秘、头晕乏力等不良反应。另外患者由于对癌症的恐惧和长时间的治疗会产生一些不良的情绪如焦虑、抑郁等，导致失眠，安眠药的使用如安定也可影响患者的精神状态。奥氮平已被证实可以用于防治化疗相关性的恶心呕吐，主要不良反应为嗜睡和头晕[2]。本组病例中有3例患者跌倒前24小时内有使用奥氮平。另有一例合并糖尿病患者打胰岛素后未进食而引发跌倒。

2.3 其他因素

发生跌倒时无家属陪护21人，占61.8%，有家属陪护13人，占38.2%。发生跌倒原因可能有以下：护士对患者跌倒风险评估不充分，对患者及家属预防跌倒的指导不足；患者文化程度大部分不高或是言语沟通不良，理解跌倒相关知识能力不足；部分患者虽有陪护，但还是发生跌倒，可能是家属对预防跌倒的知识未掌握或不重视，或是患者对自我能力的评价过高或者不愿意麻烦家属；患者不愿意麻烦护士，甚至对跌倒不重视，本组病例中有3例患者跌倒后自觉无不适自行回床，未及时告知护士。跌倒多发生在如厕时或如厕后回床途中，可能是因为患者便秘或腹泻长时间如厕，突然改变体位导致体位性低血压，出现一过性晕厥而跌倒；跌倒多发生在6:01-8:00，因这段时间地面比较湿滑、可因患者未穿防滑鞋、未进食早餐、或患者突然起床等而引起跌倒。跌倒多出现在夏季，可能是因为夏天容易出汗，相比其他季节更易出现疲乏。

3 护理对策

3.1 加强对患者风险评估和健康教育

入院时对所有患者进行跌倒评估，尤其是对老年患者进行评估。另外在化疗当天要对患者进行跌倒风险评估，评估主要包括近三个月内有无跌倒史、合并症、7天内用药史、感觉障碍、活动能力、步态、视觉、是否有贫血/眩晕、是否骨转移、是否电解质紊乱等。告知患者治疗期间可能会出现跌倒，外出放疗或散步或回家时必须有家属陪同，对所有患者行预防跌倒相关健康教育。尤其对于文化程度不高和沟通不良的患者和家属，要耐心讲解，使患者和家属认识到预防跌倒的重要性和把握重点。重点强调体位改变如上下床时、如厕后，动作要缓慢，不可操之过急。教会患者“起床三步曲”：先在床上坐30s，无不适后再在床边坐30s，无不适后在床边站30s后再行走[3]。如厕时间不可以过长，如出现便秘时可进食高纤维素食物、使用缓泄剂等。对于跌倒高危患者嘱患者一定要留家属陪同，注意不要留老年家属，以便患者活动时有人扶持。

3.2 加强用药指导和饮食指导

对于高血压、糖尿病患者，要注意血压、血糖的变化，嘱患者按时服药和进食。如患者有使用化疗药、利尿剂、镇静安眠药、止痛药等，要告知患者药物的不良反应，有头晕等不适时要注意卧床休息。放化疗患者往往因恶心呕吐、口腔疼痛而进食减少，要告知患者营养与能量的重要性，进食高热量、高蛋白、高维生素食物，适当口服盐水或汤里多放点盐可减少低钠血症的发生，必要时可口服营养液或静脉补充营养。

3.3 加强病情观察

对于出现恶心呕吐患者，嘱患者少量多餐，清淡饮食，及时清理呕吐物和漱口，注意房间通风。做好放化疗相关健康教育，告之患者5-氟尿嘧啶可能会导致腹泻，随时注意患者的精神状态，呕吐严重者和腹泻患者要注意关注患者的临床检验结果，是否出现贫血、电解质紊乱如低钠、低钾等，遵医嘱予补充电解质、静脉营养等。陈立丽等研究指出口腔黏膜炎的发生增加了患者跌倒的风险[4]，对于发生口腔黏膜炎的患者，指导患者注意保持口腔的清洁，多漱口，可应用贯新克、金因肽等促进黏膜的愈合，必要时遵医嘱使用止痛药和消炎药。

3.4 加强环境管理

地面保持清洁干燥，对于早上病房和走廊清洁时，潮湿的环境要放置警示牌，浴室、厕所和走廊设置扶手，床头和厕所设置呼叫铃，定时检测呼叫铃的有效状态，指导患者要穿合身的衣服和防滑鞋，勿穿一次性拖鞋。夜班护士留意病房是否开启地灯。

鼻咽癌患者可因多种因素发生跌倒，应重视患者的跌倒风险评估，正确地评估患者和做好患者的预防跌倒健康教育，加强患者防跌倒的意识，鼓励患者进食，加强病情观察，及时处理电解质异常，纠正贫血，减少跌倒不良事件的发生，对发生跌倒患者及时处理。