PDCA循环在产房电子护理病历质量控制中的应用

张春秀

（广东省梅州市妇保健计划生育服务中心，广东 梅州 514011）

电子病历因为书写快捷，规范，简洁明了，在临床上的应用价值十分广泛。在电子病历质量管理中实施PDCA循环，可有效提升电子病历的质量[1]。本文的研究内容即为PDCA循环在产房电子护理病历质量控制中的应用方法及临床效果进行研究和分析。

1 实施方法

1.1 计划阶段（plan）

（1）对产科100份管理前护理病历进行质量检查和分析，发现其中有10份病历不合格，合格率为90%。其中不合格的原因主要有无本人的亲笔签名。书写内容盲目复制粘贴，不符合患者的实际病情，甚至有前后矛盾的问题。产前相关指标缺少，产时未绘制产程图或图与实际情况不符。新生儿出生前后无观察记录。（2）分析原因发现，临床对护理记录单的书写没有统一的要求，助产士在书写时随意记录，难免出现偏差。产房工作杂乱无规律，加上护理人员常需要救助危重产妇，容易漏记或随意复制他人病历内容，导致记录与真实情况不符，前后矛盾。低年资的护理人员尤其有这方面的问题。个人电子病历的管理不严格，护理人员之间可以随意互接对方的用户名和口令书写病历。书写完成的病历需要通过到床前反馈，因为部分护理人员休息，导致签名不及时或修改。（3）制定计划和目标，对电子病历的书写进行统一要求，对护理人员进行培训，考核成绩合格的才可以入职工作。对护理人员进行专业技能和法律意识的培养，对护理病历的质量控制方法进行改进[2]。

1.2 实施阶段（do）

（1）细化书写规范及核对要求，医院需要制定病历书写规范相关制度，要求产房内按照统一规范书写病历。送出产房的病历必须有第二人进行核对。定期抽查病历，发现其中已经出现或可能出现的护理质量问题，及时更正，保证病历质量。（2）完善电子模板，配合电脑房的工作，随时修改完善电子病历模板，保证护理记录单没有遗漏，操作简单。（3）加强培训和考核，组织全体护理人员进行产房文书书写，病历书写细则等内容的学习，并定期组织科室，保证每一位护理人员能熟练掌握并严格执行。（4）提高低年资护理人员的的业务素质。定期对低年资护理人员进行培训的同时，每个季度对护理人员进行考核，尤其要注意其对妊娠合并症的处理技能掌握情况。（5）严格执行电子病历管理制度，每人有各自的登录电子护理病历的用户名和口令，完成操作后及时推出自己的系统。（6）强化证据意识。增强护理人员的法律意识，对于一些原则性的数据，一定要保证其准确和真实性，打印病历前，有另一人核对并签字后送出科室。

1.3 检查阶段（check）

质控人员月底抽查15份在院病历，根据《病历书写规范》对病历进行质量检查，计算得分，并将得分作为评估护理质量的标准之一。

1.4 处理阶段（action）

将护理质控结果以书面的形式进行反馈，分析其中存在的缺陷，指导整改方案并监督落实。对于得分在95分以下的病历，在分析原因的同时，还应对该份病历的记录者进行护理质量扣分处理，该分数与护理人员的工资挂钩，以鼓励护理人员的工作积极性[3]。

2 结 果

2.1 实施PDCA循环前后护理病历质量管理比较

经过观察发现，实施质量管理前，100份病历中20例不合格，不合格率为20%。实施质量管理后，100份病历中8例不合格，不合格率为8%。组间差异显著，P＜0.05，有统计学意义。进行质量管理后护理书写评分为99.12分，管理前评分为89.34分，管理后显著高于管理前，组间差异显著，P＜0.05，有统计学意义。

3 讨 论

产房内的病历书写主要内容有产前记录，产时记录及新生儿出生记录等，书写内容及复杂性远远高于病房病历。临床实际工作中，助产士因为工作强度大，风险高，工作无规律及较强的工作责任感，工作中极易产生疲劳感，影响护理工作的质量。导致临床在实际工作中，电子护理病历质量一直较低。近年来医患纠纷的发生率较高，原因主要在于，护理病历不再是单纯患者病情的记录，还具有一定的法律约束作用。在临床实际工作中，因为病历书写不规范导致的护患纠纷十分常见，故提供护理病历质量的重要性较高。

通过PDCA循环管理护理病历，优点在于，方便分析目前护理病历中存在的问题，根据问题制定工作目标和计划，实施改进方案，保证护理效果。反复的进行这一循环过程，可以达到最终的管理目标。病历在科室内检查把关后再打印送出科室保存，期间有第二人进行核对并签字。这就要求有配套的核对要求和奖惩细则症状，增强助产士的工作责任心，消除其依赖他人的心理。准确及时的处理和记录产妇的信息，降低护患纠纷的发生率。本研究结果显示，接受护理病历质量管理后的各项指标均显著优于接受管理前的指标，证实了在产房电子病历的的管理中实施PDCA循环的显著效果。

综上所述：在产房电子病历的的管理中实施PDCA循环可以保证病历的质量，提升满意度。