吞糊试验联合血氧饱和度测量仪在降低脑卒中吞咽障碍患者中误吸风险的研究进展

石金妮

（广西梧州市工人医院神经内科，广西 梧州 543000）

吞咽障碍是脑卒中患者最常见的并发症，发生率为37%～78%[1]。对存在吞咽障碍患者， 进食后所引起的误吸问题不容忽视。[2]据文献报道，因误吸所致吸入性肺炎死亡率可达40%～50%，患者常因误吸且缺乏有效的评估方法而使病死率升高，从而增加病人痛苦， 增加医疗费用。[3]在2007年的时候，美国心脏学会就已经发布了关于卒中方面的指南，建议患者在出现急性脑卒中且入院24小时之内，评估误吸风险问题。所以，对于脑卒中吞咽障碍患者， 入院时评估是否存在误吸风险尤为重要。并且需要在入院早期进行。因为[4]在评估误吸风险的过程中，要求护理人员尽早开展干预工作，能够有效预防患者误吸问题，具有重要的护理意义。目前，患者的吞咽障碍评估主要采用两类方法:实验室评估法和床旁评估法。其中电视 X 线透视吞咽功能检查（ Video fluoroscopic Swallowing Study.VFSS ）被认为是吞咽障碍评估的金标准[5]。但因设备要求高，人员技术要求及患者经济负担等方面，作为基层医院还没有此设备。因此，床旁评估方法的研究己成为我院本科室的首选。其中吞糊试验联合血氧饱和度测量仪在降低脑卒中误吸风险方面取得一定成绩，现将报告如下。

1 误吸概述

1.1 误吸主要就是在吞咽或者非进食过程中

液体、固体或是分泌物误吸到气管中[6]。一般都会引起咳嗽反射即呛咳，轻者仅表现轻微; 重者可出现剧烈的呛咳，甚至会出现呼吸急促， 面色青紫等缺氧症状，更有甚者因窒息而出现生命危险。

1.2 影响因素

1.2.1 体位与活动

夏文兰等[7]在研究过程中表明，在运动量增加之后，可以降低误吸风险发生几率，对于卧床患者， 因呼吸生理功能减退，肺活量减少，痰液， 唾液等分泌物聚积，咳嗽反射减弱，极易导致痰液， 唾液等分泌物倒流入气管，引起误吸。所以早期， 在病情允许的情况下， 应鼓励患者床上多活动。黄金英等[8]在实际研究的过程中，已经表明脑卒中吞咽障碍患者在实际进食期间，应结合具体的临床症状，采用半卧位的方式预防误吸。有研究[9]表明，床头抬高保持 30～45° ，能有效预防反流误吸的发生。所以我们对于能取坐位的患者，在取得主管医生同意的情况下，进食时取坐位。对脑出血急性期患者， 按常规取床头抬高15-30°的半卧位， 以后逐渐增加角度， 直至达到理想体位。

1.2.2 留置胃管

常规治疗中所采用的鼻饲胃管会导致患者环状括约肌受到损害，主要因为管路的直径较大，会对食管区域下部分括约肌的扩张造成影响，不仅会损伤括约肌，还会引发食物反流问题[10]，导致出现误吸的现象。所以对于假性球麻痹但下级运动神经元反射通路正常，能够维持正常的吞咽反射， 并能通过吞糊试验的患者， 不建议插胃管， 建议经口进食; 确实需要留置胃管者可考虑间断管饲法。

1.2.3 疾病因素

①脑卒中本身所引起的咽部位出现反射性受损现象，如果吞咽出现障碍，会导致患者保护性咳嗽能力降低，很容易出现哽噎现象、呛咳现象[11]。

②原有呼吸系统方面的疾病。 如慢性阻塞性肺气肿， 咳嗽、痰多等均可增加进食误吸的机会[12]。

1.2.4 食物形态的选择

对于经口摄食吞咽困难患者，应选择不易松散、黏度适宜、密度均匀、容易变形且很少在黏膜上残留的食物， 更利于顺利吞咽。

1.2.5 陪护人员对误吸的认识

刘玉春等[13]在研究中表明，陪护人员以及家属的误吸认知较差，有14.5%的家属与陪护人员都没有树立正确的误吸认知，不了解在什么情况下会出现误吸现象，甚至不懂得什么属于误吸，且43%的陪护人员都没有意识到误吸带来的危险性，难以通过正确陪护方式预防误吸问题。在喂食脑卒中吞咽障碍患者中，预防误吸的发生是重中之重， 而能否及时发现， 及时辨别误吸的危险又是预防误吸的先决条件。

2 床旁评估法在脑卒中吞咽障碍患者中的应用

2.1 吞咽功能初步筛查:

在患者入院 2 h 内，由责任护士通过询问病史， 初步判断是否存在吞咽障碍。

2.2 反复唾液吞咽测试

是由才藤荣一于1996年所提出的反复吞咽能力、误吸评估方式，具有安全性与相关性的筛查检查优势[14]。对存在吞咽困难病人， 要求意识清楚， 能配合指令性动作者进行反复唾液吞咽测试.通过标准: 在30秒内能吞唾液≥3次， 喉头上抬2厘米.能通过唾液吞咽测试，就进行洼田饮水试验。

2.3 洼田饮水试验

患者取坐位， 水杯内盛温水 30 mL，嘱患者像平常一样饮下， 观察饮水经过，并记录时间， 进行评价.根据结果分为5分:1分为5 s内饮完，无呛咳，停顿; 2分为1次饮完，但超过5秒，或分2次饮完， 无呛咳， 停顿;3分为能1次饮完，有呛咳;4分为分2次以上饮完，有呛咳;5分为呛咳多次发生，全部饮完有困难。该检查往往需要根据患者的主观感觉，而且对无症状的安静误吸检出率低. 而且本科室脑卒中患者多为老年人，存在听力，视力，理解，认知等方面的缺陷，能够按照指令完成存在一定困难。结果: Ⅰ级属于正常，可进食正常饮食。Ⅱ 级属于可疑阳性，在患者进食前须取半卧位或坐位，应选择不易松散、黏度适宜、密度均匀、容易变形且很少在黏膜上残留的食物， 注意观察进食过程中是否存在误吸现象，应在病床位置粘贴预防误吸的提示牌，并配置吸痰所使用的器具，保证负压装置功能符合要求，且在洼田 Ⅲ 级--Ⅳ进行吞糊试验， V级者则建议留置胃管。

2.4 在以往研究中[15]的吞糊测试中，应做好患者的检查工作，主要为：①明确神志清醒度②了解是否可以坚持半卧位③动态监测呼吸指标与咳嗽指标。④有无流涎;⑤舌头的活动是否灵活;⑥有无构音, 言语障碍。操作前向患者解释试验的目的,以取得配合，准备1 杯 90 mL 的温开水，汤匙 1 个，婴儿米粉和血氧饱和度测量仪，把 4勺婴儿米粉加入到 1 杯 90 毫升的温开水中进行搅拌，使其成为糊状的物质，根据血氧饱和度的监测结果开展工作。在喂食之前与过程中，必须要保证血氧饱和度的观察密切性，了解上升或是下降现象，并且保证在10分钟之内完成喂食工作。 如果患者的血氧饱和度降低4%左右，口水流出过多，吞咽期间出现了咳嗽,呛咳; 吞咽后出现声音混浊; 吞咽后出现清喉咙;病人主诉吞咽困难, 乏力, 延迟; 出现鼻返流; 食物残留口腔; 吞咽后出现呼吸不适。如果患者出现了上述任意异常问题，就要终止预期的试验工作，判定吞糊测试结果处于阳性指标，提示家属出现了误吸现象，立即报告给临床医师, 根据患者吞咽障碍的严重程度，选择合适的进食的方式和途径. 包括留置胃管, 静脉营养等.如果在检查之后患者没有出现上述任意一项异常现象，就可以判定吞糊测试结果呈现阴性指标，未出现误吸现象，可以指导家属喂食糊餐或者是糊状的食物。在第一次喂食应由护理人员亲自喂食，家属应积极学习护理知识，集中注意力，尽量避免外界因素干扰，进食注意速度不宜过快，注意一口量在3-5ml, 最大限度地降低误吸的风险。对留置胃管的患者，每周进行评估以确定患者能否经口进食。所有患者的吞糊测试由同一名专科护士执行。对于拒绝留置胃管和静脉营养者，及时与主管医生沟通，做好交接班，保证患者及其家属能够学习正确的进食方式，护理工作人员应在用餐阶段加大巡视力度，及时发现风险操作问题，降低安全事故发生率[16]。

3 小 结

3.1 在吞咽评估的过程中

会存在一些主观因素，不会准确的了解吞咽情况，也无法更好的明确小食物静止误吸[17]。但对于我们基层医院， 人们收入低， 物质生活水平有限， 床旁吞咽评估法操作简单， 方法实用， 暂且作为首选.

3.2 吞糊试验有利于对患者的吞咽障碍能力做出合理的评估

在相关研究中表明，进食评估与干预措施的应用，可以促进老年脑卒中吞咽障碍患者维持营养，加快吞咽能力恢复速度，并预防并发症问题[18]。吞糊试验用材简便， 可就地取材， 可反复操作， 联合血氧饱和度测量仪的使用可更及时， 更准确，更客观地发现误吸风险， 及早采取应对措施， 更好避免不良后果发生。

3.3 尽早的进行评估

能够为吞咽训练与康复训练等提供正确依据〔19〕。从接诊患者起， 通过讯问病史， 早期的床旁评估法，使我们能更准确掌握每位患者所存在的吞咽困难问题，及早采取适宜的进食途径，进食体位， 选择合适的食物形态， 确保患者能安全进食，有效地降低误吸风险。