妊娠晚期急性肝功能损害重症患者安全管理

卓美红，祝亚平，刘 利

（江苏省泗洪县人民医院妇产科，江苏 宿迁 223900）

妊娠晚期肝功能急性损害是少见的严重的妊娠并发症。引起肝功能急性损害的主要疾病有：急性脂肪肝（AFLP）、肝内胆汁淤积症（ICP）、妊娠合并病毒性肝炎、HELLP综合症、妊娠高血压综合征。总结我科收治的5例典型病例，探讨其诊断方法、处理原则和护理方案。

1 临床资料

5 例 为2 0 1 0 年8 月～2 0 1 6 年5 月 住 院 患 者，年 龄23～35岁，孕29～39周，产后3例，产前2例，均剖宫产分娩。肝功能损害发生在24小时内，病程一周至二月不等，症状表现为恶心、厌食、呕吐、上腹疼痛不适、疲劳口渴；体征为黄疸、肝区触诊阳性、腹水形成。5例产妇均治愈存活，4例胎儿存活，1例早产儿死亡，产后临床症状数周逐渐消失。

2 管理方案

2.1 掌握辅助检查

检验室测血尿常规、肝肾功能、凝血三项、血糖。丙型肝炎病毒阳性产妇：转氨酶高，尿三胆阳性，血尿酸轻度升高。ICP：白细胞升高，总胆汁酸、转氨酶、血清胆红素增高，以直接胆红素为主，尿胆原阴性，白蛋白降低，低血糖。AFLP：转氨酶、总胆红素、尿素氮、肌酐、尿酸和白细胞升高，血小板降低，影像学检查提示脂肪肝。HELLP综合症产妇：贫血、肝酶升高、血小板减少，子宫病理显示子宫剖面海绵蜂窝样组织，肌纤维退行性、玻璃样改变，肌间血管充血。

2.2 熟悉病因分型

1例为妊娠合并病毒性肝炎，2例是妊娠合并AFLP，1例为妊娠性ICP并发AFLP；1例HELLP综合症。

2.3 了解诊断及鉴别诊断

诊断标准参考诊断学及有关文献资料[1]。（1）急性病毒性肝炎：丙肝病毒检测阳性、转氨酶升高、尿三胆阳性。（2）ICP：瘙痒、黄疸，白细胞、总胆汁酸、谷丙转氨酶、血清胆红素增高，以直接胆红素为主，白蛋白降低，低血糖。病理主要为肝小叶中央毛细血管及胎盘中见胆汁淤积。（3）AFLP：无瘙痒及胆汁酸增高，低血糖高血氨。影像学检查：B超示肝内密集光点，回声增强，病理主要为脂肪小滴浸润，胎盘无明显改变。（4）HELLP综合症：溶血、肝酶升高、血小板减少，血糖、血氨正常[2-3]。

2.4 严密监护，加强观察

24小时持续心电监护，密切注意血压、脉搏、心率、呼吸、体温、瞳孔的大小、对光反射、四肢活动情况，及早发现脑出血、肺水肿、心肾功能衰竭、产后出血等并发症并警惕子痫发生。发现异常及时报告医师处理，保持2条静脉通道畅通与呼吸道通畅，术后腹部沙袋压迫24小时，减少回心血量，防止早期心衰、肺水肿。严密注意观察子宫收缩、阴道流血情况，尤其腹部切口敷料有无渗血、渗液。如出现静脉穿刺点出血、皮下有出血点，应高度警惕凝血功能障碍，及时报告医师并急查凝血功能做好抢救的准备。观察患者瞳孔、头痛、意识和行为变化,可预测术后有无脑疝形成和肝性脑病发生，有异常立即通知医生抢救。

2.5 心理干预

AFLP病情危急，心理负担重，有的因婴儿死亡、子宫切除，心理上出现产后抑郁的可能性会更大，因此，心理护理尤为重要[4]。护士应多关心患者，态度要和蔼可亲，通过语言、表情、眼神、姿势、动作等与其进行有效的交流，了解其心理状况，采取相应措施开导和帮助解决问题，以缩短心理距离，建立信任感。鼓励患者接受现实，帮助患者了解疾病的过程和相关知识。耐心解答患者提出的问题，增强其治疗信心，以积极的态度配合治疗。对妊高症病情的严重性要向家属交待清楚，但要回避患者，交待病情的同时做好家属的心理疏导，不要让家属在患者面前流露出焦虑情绪，使家属配和护理人员共同帮助产妇保持愉悦的心情，帮助她解除焦虑、不安、紧张的情绪，给她以更多的温暖和支持。

3 结 果

5例患者均剖宫产终止妊娠，患者均存活，妊娠晚期5例中，1例早产儿死亡。并发症为产后出血,弥漫性血管内凝血、肾功能衰竭,肝性脑病,胎儿窘迫死胎和新生儿窒息。本文统计中，病例3转送上级医院进一步救治，1例并发肾功能衰竭。