1例早产儿呼吸窘迫综合征合并高胆红素血症换血术的护理

陈 洪，侯芙蓉*

（北京大学人民医院，北京 100044）

高胆红素血症是由于多种病因导致肝细胞和（或）胆道对正常胆汁的分泌和（或）排泄功能障碍或缺损，伴有结合高胆红素高而引起的临床上以阻塞性黄疸为主要表现的综合症[1]。2017年9月，我们成功地护理了1例在呼吸机维持呼吸及胸腔闭式引流的前提下实行外周动静脉同步换血术便于快速降低患儿胆红素。有效防止了胆红素脑病的发生，降低了神经系统后遗症的风险，提高了患儿的生活质量，现将护理报告如下：

1 病例介绍

患儿男婴，第2胎第1产，胎龄33+6周，因羊水增多合并胸腔积液剖宫产娩出。生后Apgar评分1分钟9分（肤色－1分），5、10分钟均10分，生后呼吸困难，皮肤青紫且呻吟吐沫立即协同医生，给予气管插管内滴入固尔苏240g后以新生儿呼吸窘迫综合征、早产儿适于胎龄收入NICU。入科后即刻给NIPPV呼吸机辅助呼吸，患儿仍呼吸困难明显，经皮血氧饱和度80%，查血气提示呼吸性酸中毒。入院第二天，持续呼吸机辅助呼吸，Q3h回抽胃内可见少许咖啡渣样内容物，给予禁食。入院第四天，持续NIPPV呼吸机辅助呼吸。Q3h回抽胃内可见少许淡黄清亮内容物，仍禁食。出院医疗诊断：新生儿呼吸窘迫综合征、胸腔积液（新生儿）、呼吸性酸中毒（新生儿）、新生儿高胆红素血症、新生儿换血术后、应激性溃疡

2 护理问题

包括：①呼吸困难。②胸腔积液：因床旁超声示双侧胸腔积液，征得家属同意后行胸腔闭式引流。③胆红素高：因患儿皮肤黄染且逐渐加重，给予了蓝光灯加蓝光毯照射。④外周动静脉换血术的护理：因患儿病情较重使用蓝光灯及蓝光毯照射后效果不佳，迫切需要采用外周动静脉同步换血治疗来降低黄疸值。⑤感染：因患儿33+6周，早产儿，免疫力低下，患儿生后有气管插管、胸腔闭式引流等侵入性操作。

3 护理措施

3.1 呼吸机的护理

同步间歇指令通气（SIMV）：是指呼吸机可按照患儿自主呼吸的要求，提供预设的正压通气，可避免患儿自主呼吸与呼吸机对抗[2]。

3.1.1 湿化气道

开启湿化器，充分湿化气道，湿化液需用灭菌注射用水，使吸入体内的气体温度保持在35℃～37℃之间，相对湿度保持在70℃以上，以减少对呼吸道粘膜的损伤。

3.1.2 清理呼吸道

遵医嘱双人定时给予湿润鼻腔及翻身、拍背、吸痰，防止气管内导管堵塞,由于患儿鼻腔粘膜干燥，吸痰前给予患儿复方薄荷油湿润鼻腔，减少吸痰管的阻力，避免鼻粘膜的破损。

3.1.3 头罩、鼻塞呼吸机的妥善固定

先应调整患儿体位，链接并固定呼吸机管路，选择合适的头罩和鼻塞，以防头罩、鼻塞压迫患儿的眼睛和耳廓，固定带的松紧以不漏气为宜，避免过紧压破局部皮肤；鼻塞处皮肤给予敷乐水胶体保护，缓解固定带及鼻塞对皮肤的压力。

3.1.4 清理呼吸道

遵医嘱定时给予鼻腔吸痰，吸痰前给予患儿复方薄荷油湿润鼻腔，减少吸痰管的阻力，避免鼻粘膜的破损。吸痰前7步洗手法洗手，严格执行无菌操作，由内向外，由下向上旋转提拉，每次吸痰时间不超过15秒，观察痰液的颜色、性状、量。

3.1.5 病情观察

使用呼吸机期间遵医嘱定时给予患儿采取动脉血行血气分析，通过血气分析值，遵医嘱调节呼吸机参数。密切观察患儿双侧胸廓的起伏，用听诊器听双侧呼吸音是否清晰；患儿口唇、皮肤颜色的变化及SO2的变化。

3.2 胸腔闭式引流

胸腔闭式引流：胸膜腔内插入引流管，引流管的下方置于引流瓶内水中，利用水的作用，维持引流的单一方向，避免逆流，以重建胸膜负压。

3.3 外周动静脉同步换血的护理及配合

换血术：是通过换血达到迅速降低胆红素，防止胆红素脑病发生。

3.3.1 术前准备

术前用1：1000的含氯消毒液擦拭地面，病房用紫外线灯照射消毒30分钟，调节室内温度应保持在26℃至28℃间，熟练掌握换血指征，了解病史，明确诊断，日龄，体重，遵医嘱行各项标本采集及时联系血库，取回血液。应尽量选用新鲜血液，库存血不应超过三天。给予患儿测血压，将呼吸机管路和胸腔闭式应流管留有足够的可活动范围，顶固定在床缘处保持通畅。

3.3.2 术中配合

术中上台护士配合医生缓慢匀速的抽血和注血。巡回护士严密观察患儿生命体征的变化，特别注意血压的波动情况，患儿有无气促、青紫，检查呼吸机管路是否连接紧密，胸腔闭式引流有无脱管，观察水柱波动情况，患儿术中总胆红素为278.9umol/L。

3.3.3 术后观察

术后，遵医嘱给予测血压，采取血标本立即送检，将静脉留置针分别用肝素盐水封管以备再次换血使用，并整理换血用物。每小时监测患儿的生命体征，给予患儿保暖，遵医嘱继续给予蓝光照射及抗炎等输液治疗，并准确记录换血的量及开始时间，结束时间，观察患儿的一般状态，黄疸的程度。术后总胆红素为201.55umol/L。

4 讨 论

本例患儿是在呼吸机维持呼吸及胸腔闭式引流下合并高胆红素血症实行外周动静脉同步换血术以便快速降低胆红素，这大大加大了手术的难度。外周动静脉同步换血术中患儿的保暖与医生抽血注血的量、速度、时间及血压的变化及整个换血过程中胆红素的变化。换血后患儿总胆红素迅速下降，遵医嘱给予患儿间断蓝光照射治疗，患儿皮肤黄染无退而复现，术后监测感染指标正常。本例患儿护理的成功使我们认识到NICU的工作是慎独而细致的工作，需要我们具有很强的专业知识及丰富的临床经验及耐心又细心的工作态度。