不同术式治疗不稳定性胸腰椎骨折的比较研究

沙福祥

摘要：目的  觀察减压植骨融合固定术及经椎弓根椎体内植骨融合联合伤椎置钉术治疗不稳定性胸腰椎骨折合并脊髓损伤的临床疗效。方法  选取2015年4月～2018年4月我院收治的56例不稳定性胸腰椎骨折合并脊髓损伤的患者，随机分成对照组和观察组，每组28例。对照组行减压植骨融合固定术治疗，观察组行经椎弓根椎体内植骨融合联合伤椎置钉术治疗。术后随访1.5年（至2019年10月）。比较两组手术时间、术中出血量、椎体前缘高度丢失程度、Cobb角矫正和丢失情况、Oswestry功能障碍指数（ODI）、伤椎内占位情况、脊髓功能E级、植骨融合率及术后并发症。结果  观察组的术中出血量少于对照组 [（420±210.67） ml vs （830.23±260.52）ml]，手术时间短于对照组 [（155.71±43.50） min vs （195.08±45.42） min]，Cobb角矫正丢失大于对照组 [（5.42±1.38）°vs （2.32±1.25）°]，椎体前缘高度丢失程度大于对照组 [（4.58±0.52）%  vs （2.14±0.47）%]，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组术前ODI指数、伤内椎占位、脊髓功能E级及植骨融合率情况分别比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;随访时两组ODI指数、伤内椎占位情况及植骨融合率比较，脊髓功能E级占比升高，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组并发症发生率低于对照组（3.57% vs 17.86%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论  经椎弓根椎体内植骨融合联合伤椎置钉治疗不稳定性胸腰椎爆裂性骨折并脊髓损伤，固定安全可靠，出血量少，增加前中柱的稳定性，促进骨性融合以及恢复伤椎体的高度，减少术后并发症，值得临床应用。

关键词：胸腰椎骨折;不稳定;前路;后路;伤椎置钉

中图分类号：R687.3                                文献标识码：A                                  DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.24.023

文章编号：1006-1959（2019）24-0072-03

A Comparative Study of Different Surgical Procedures in the Treatment

of Unstable Thoracolumbar Fracture

SHA Fu-xiang

（Branch of Affiliated Hospital of Nantong University/Department of Orthopaedics，

Nantong Geriatric Rehabilitation Hospital，Nantong 226000，Jiangsu，China）

Abstract：Objective  To observe the clinical efficacy of decompressive bone graft fusion fixation and transpedicular pedicle bone graft fusion combined with vertebral nail placement in the treatment of unstable thoracolumbar fracture with spinal cord injury. Methods  A total of 56 patients with unstable thoracolumbar fracture and spinal cord injuries treated in our hospital from April 2015 to April 2018 were randomly divided into the control group and the observation group， with 28 cases in each group. The control group underwent decompressive bone graft fusion and fixation， and the observation group underwent transpedicular bone graft fusion and vertebral nail placement. The postoperative follow-up was 1.5 years （until October 2019）. Comparison of surgical time， intraoperative blood loss， loss of anterior vertebral height， Cobb angle correction and loss， Oswestry dysfunction index （ODI）， intravertebral occupancy， spinal cord function E， and bone graft fusion and postoperative complications.Results  The intraoperative blood loss in the observation group was less than the control group [（420.35±210.67） ml vs （830.23±260.52） ml]， and the operation time was shorter than the control group [（155.71±43.05） min vs （195.08±45.42） min]， Cobb angle angular correction loss was greater than the control group [（5.42 ± 1.38） ° vs （2.32±1.25）°]， and the degree of loss of the anterior height of the vertebral body was greater than that of the control group [（4.58±0.52）% vs （2.14± 0.47）%]，there was statistical significance （P<0.05）. At follow-up， the ODI index， vertebral space occupancy and bone graft fusion rate of the two groups were lower than before surgery， and the proportion of E-grade spinal cord function was increased before surgery，the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group （3.57% vs 17.86%），the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion  Transpedicular pedicle vertebral bone grafting combined with vertebral nailing for the treatment of unstable thoracolumbar burst fracture and spinal cord injury is safe and reliable， with less bleeding， increased stability of the anterior column， and promoted bone fusion and Restoring the height of the injured vertebral body and reducing postoperative complications are worth clinical application.

Key words：Thoracolumbar fracture;Instability;Anterior approach;Posterior approach;Injured vertebrae nailing

胸腰椎骨折（thoracolumbar fracture）是临床上最为常见的脊柱损伤，不稳定性胸腰椎骨折极易合并脊髓神经损伤，从而导致截瘫等并发症的发     生[1，2]，约占了胸腰段脊椎骨折并脊髓损伤的50%[3]。临床治疗胸腰椎骨折有手术和非手术治疗，对于不稳定性胸腰椎骨折临床认为以手术治疗为主[4]。本研究观察了减压植骨融合固定术及经椎弓根椎体内植骨融合联合伤椎置钉术治疗不稳定性胸腰椎骨折合并脊髓损伤的临床疗效，现将结果报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料  选取2015年4月～2018年4月南通大学附属医院分院/南通市老年康复医院收治不稳定性胸腰椎骨折合并脊髓损伤的患者56例，按随机数字表法分为对照组和观察组，各28例。本研究经医院伦理委员会同意并审批通过，患者及家属同意参与本研究，自愿签署知情同意书。对照组男18例，女10例，年龄18～60岁，平均年龄（39.21±12.09）岁，致伤原因：交通事故18例，高空坠落伤8例，重物砸伤2例;观察组男17例，女11例，年龄19～59岁，平均年龄（40.35±11.52）岁，致伤原因：交通事故19例，高空坠落伤8例，重物砸伤  1例。两组骨折类型均为不稳定性爆裂性骨折，均有神经损伤。脊柱受累节段为T11～L2，对照组T11 5例，T12 8例，L1 11例，L2 4例，观察组T11 7例，T12 10例，L1 9例，L2 2例，按Frankle分级，对照组A级2例，B级8例，C级7例，D级10例，E级1例，观察组A级2例，B级7例，C级8例，D级8例，E级1例。两组性别、年龄、致伤原因、神经功能、损伤部位比较，差异无统计学意义（P>0.05），均衡可比。

1.2纳入和排除标准[5]  纳入标准：①符合胸腰椎骨折的诊断标准，并经MRI确诊;②无手术禁忌证;③患者精神状况良好，对于研究的顺从性、可随访性良好。排除标准：①神经功能严重受损;②合并心、肺、肾功能疾病等严重损伤者;③肿瘤导致病理性骨折。

1.3方法  对照组行减压植骨融合固定术治疗，观察组行经椎弓根椎体内植骨融合联合伤椎置钉术治疗，术后随访至2019年10月。

1.3.1对照组  患者取右侧卧位，全麻、气管插管，充分暴露伤椎上下相邻节段椎板及关节突，切口根据病变部位节段水平来选择，进入胸腹膜之后，充分暴露伤椎、上下正常椎体、横突及关节突。行伤椎全切除，充分减压椎管前方。利用椎间撑开器来撑开上下椎体，恢复患者正常的脊柱序列。将需要植骨块长度测好，再把三层皮质骨髂骨取出备用;将固定螺栓拧入椎体、备用植骨块置于上下椎体间，X线透视以确认内固定的位置。术毕，冲洗切口、置引流管、逐层缝合[6]。

1.3.2观察组  经椎弓根在伤椎骨折严重侧植骨，经椎弓根在相对完整侧置钉短节段撑开复位固定，患者取俯卧位，采用后正中入路切口，依次切开并钝性分离椎旁肌，充分暴露伤椎上下的相邻节段椎板及关节突，根据胸腰椎的椎弓根定位法来进钉，术中依照影像学的检查结果，在伤椎的椎弓根的相对完整侧置钉，另一侧通过椎弓根钉来扩孔、留待植骨，扩孔的深度直至伤椎的椎体前方2/3处。后透视以确保椎弓根钉在良好的位置上，再依次复位固定伤椎置钉侧、植骨侧，注意撑开方法根据伤椎终板损伤情况而定，适当增大受伤椎体上间隙撑开的力度。依照神经损伤的具体情况，充分彻底减压。再将特制椎弓根植骨漏斗插入到植骨通道内，细骨粒、同种异体骨以1.5∶1混合植入。之后再次透视确保内固定位置、伤椎复位均良好，然后将椎弓根钉棒系统锁定、安装横联。横突间及后外侧以髂骨制成的骨长条进行植骨融合。术毕，冲洗切口、置引流管、逐层缝合。

1.4观察指标  比较两组手术时间、术中出血量、椎体前缘高度丢失程度、Cobb角矫正和丢失情况以及术后并发症等情况。随访时行X线、CT检查，正侧位、动力位片，比较两组Cobb 角矫正丢失、Oswestry功能障碍指數（ODI）、伤椎内占位情况、脊髓功能E级及植骨融合率。

1.5统计学方法  利用统计学软件SPSS 20.0进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料采用？字2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组手术相关指标的比较  观察组的术中出血量少于对照组，手术时间短于对照组，Cobb角矫正丢失大于对照组，椎体前缘高度丢失程度大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2两组手术疗效比较  两组术前ODI指数、伤内椎占位、脊髓功能E级及植骨融合率情况分别比较，差异无统计学意义（P>0.05）;随访时两组ODI指数、伤内椎占位情况及植骨融合率比较，脊髓功能E级占比升高，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3两组并发症比较  对照组中5例出现了并发症（2例切口浅层裂开，1例单侧肺不张，2例深静脉血栓）;观察组1例发生脑脊液漏，两组对比差异有统计学意义（t=3.12，P<0.05）。

3讨论

脊柱骨折多见于胸腰段，危害性大，多由组合性暴力所致，致残率高。脏器的神经、血管与脊柱联系密切，其间仅隔一层薄的疏松组织，因此，脊柱发生骨折时常伴有神经和血管的损坏，严重威胁患者身体健康与生命安全[7，8]。不稳定性胸腰椎骨折是手术治疗的绝对适应证已达成共识，但对于不稳定骨折的判断标准以及进行何种方式的重建来恢复和维持脊柱的稳定性仍存在较大争议，目前尚缺乏一个国内外普遍接受、能够明确指导临床具体工作和判断损伤预后的纲领性指南[9-12]。

伤椎骨折较重一侧经椎弓根植骨，在相对完整一侧利用椎弓根置钉、短节段撑开复位来固定，不仅能够填充骨缺损、重建伤椎解剖形态、促进骨性愈合和间接减压脊柱间的行走神经，还能够复位塌陷的椎体终板及椎间盘髓核组织、保持脊柱后柱的结构完整性，此方法可以维持脊柱稳定性[13-15]。同时，该方法还能增加患者椎体骨容量、脊柱前柱抗压性和稳定性及降低并发症发生。前路手术中可能会导致静脉丛破裂、松质骨的骨面出血，从而致使术中出血量多于后路手术，为了使操作更简便，前路手术往往需要更大的手术切口，势必会加大手术创伤，从而加大了术后并发症发生率[16，17]。

本研究采用后入路经椎弓根椎体内植骨融合联合伤椎置钉作为观察组来治疗不稳定性胸腰椎骨折合并脊髓损伤，本研究结果显示，观察组的术中出血量少于对照组 [（420.35±210.67） ml vs （830.23±260.52）ml]，手术时间短于对照组 [（155.71±43.50） min vs （195.08±45.42） min]，Cobb角矫正丢失大于对照组 [（5.42±1.38）°vs （2.32±1.25）°]，椎体前缘高度丢失程度大于对照组 [（4.58±0.52）%  vs （2.14±0.47）%]。并发症发生率低于对照组（3.57% vs 17.86%），差异有统计学意义（P<0.05）。随访时两组ODI指数、伤内椎占情况及植骨融合率方面均较术前低，脊髓功能E级占比升高，差异有统计学意义（P<0.05）。提示该方法虽在椎体前缘丢失度和Cobb丢失角度都不及对照组，但其固定安全可靠，手术时间短、出血量少、术后并发症少。

综上所述，经椎弓根椎体内植骨融合联合伤椎置钉治疗不稳定性胸腰椎爆裂性骨折并脊髓损伤固定安全可靠，出血量少，增加前中柱的稳定性，能够促进骨性融合及恢复受伤椎体高度，降低术后并发症，且术后效果相较前路手术差别无异，值得应用。

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收稿日期：2019-12-10;修回日期：2019-12-17

编辑/肖婷婷