移动互联网技术在心力衰竭患者健康管理中的研究进展

沈思轶，张 贤，董忻悦，陆飞歆

（复旦大学附属中山医院，上海 200032）

心力衰竭（简称心衰）是多种心血管疾病的最终归宿和主要死亡原因［1］。有研究结果显示，中国心衰患者超过1000万人，美国心衰患者达500万人，其中心衰患者30 d内再住院率接近24.8%，半年内再住院率达50.0%［2］。我国心衰患者出院后症状管理执行率差、自我管理能力低、生活质量差，1年内累积再住院率或病死率达34.3%［3］。健康管理是指对个人健康信息分析后进行的健康及疾病危险性评估，识别并控制危险因素，再实施个体化的健康教育医疗服务需求指导［4］。高再住院率说明了心衰患者健康管理的重要性，然而传统的医疗护理模式并不能满足心衰患者进行长期、大规模、低成本的健康管理［5］。移动健康是指通过移动设备提供的医疗和公共卫生操作服务［6］。而移动互联网健康技术（mobile internet health technology）是移动健康和互联网融合的产物，主要通过软件与硬件的综合应用，将互联网平台、模式与移动通信技术结合，具有移动、便捷等特点，也兼具互联网分享、开放、互动的优势［7］。国内外学者就移动互联网技术在心衰患者健康管理中的应用进行了大量研究，现综述如下。

1 移动互联网技术应用于心力衰竭患者健康管理中的形式

1.1 专业网站 Payne等［8］通过建立专业网站为心衰患者提供如何建立健康的生活方式及规律锻炼的健康管理视频，该网站平台用户体验良好，普遍认为视频内容紧扣主题、通俗易懂、为其所需、寓教于乐。Wu等［9］为心衰患者建立便于医患沟通的电子网站，患者可通过网站及时上传生命体征、体质量、症状等情况，医师每日提供反馈并传递教育信息及诊疗建议，该网站促进了医患实时沟通，更好地指导患者进行疾病自我管理。目前，我国尚缺乏专业网站在心力衰竭健康管理的应用报道。专业网站的健康管理模式使心力衰竭患者的疾病管理更专业、系统，但其维护成本比较高，且需要投入相当大的人力成本才能维持正常的运作。今后研究可以聚焦于以医院为维护主体的心衰患者健康管理专业网站的建设。

1.2 移动社交平台 国内外有很多关于移动社交平台运用于心衰患者健康管理的研究报道。国内主要以微信形式的社交平台为主，郑桂香等［10］通过建立微信公众号及加入微信群的形式对出院的慢性心衰患者进行延续性护理，结果显示可以改善心衰患者的自我护理行为；谢春燕等［11］通过建立微信群指导出院心衰患者进行家庭康复，小组成员每天以视频、图片、文字形式在群内发送心力衰竭的相关健康教育内容。而Nundy等［12］通过短信提醒的形式，对心衰患者进行疾病、饮食指导，并提醒按时服药等，参与者普遍对该方式较为满意，并提升了心衰患者的服药依从性及疾病自我管理能力；Cajita等［13］研究发现，通过手机向老年心衰患者实施心衰疾病指标干预是可以被接受的，关键在于使用的移动社交平台要便于操作，并要获得其照顾者对该平台的支持。由此可见，移动社交平台已成为互联网技术应用于心衰健康管理的热门途径，其优势在于易于传播并得到广泛认可，投入成本低，维护者在时间上的可控性比较强，但移动社交平台使用过程中与患者的交流互动非常重要。因此，在维护时必须注重与平台使用者之间的沟通方式及频次，这样才能保证平台的关注度；且微信群的形式需要注意群内成员的隐私保护及网络安全等问题。

1.3 APP应用程序 APP是时下流行的移动通讯设备第三方应用程序。蔡小燕［14］通过手机APP医师客户端向患者定期发出自我管理相关指导，实现了与患者的互动交流，并证实能有效提高患者知识效度、改善对药物和医师的依赖性、提升疾病知识的掌握程度、提高自主护理管理意识、减少再住院率等。Martínez-Pérez等［15］比较了目前Android与ios系统里各类心脏疾病相关APP的内容和应用领域，其中心衰健康管理内容主要集中于心衰疾病康复、应对心衰疾病突发情况、心衰健康教育等方面。与移动社交平台相比，APP应用程序维护成本比较高，但其网络安全可控性比较强。

1.4 智能移动、穿戴设备 通过借鉴Duffy等［16］提出的标准电话访问手稿，刘庚等［17］对80例慢性心衰患者实施了标准电话访问管理，护士利用电话进行回访和健康教育，使慢性心衰患者获得了自我护理、监测体质量、用药指导、症状识别和应对疾病等知识，提高了其知识水平和生活质量。Zan 等［18］通过“I Get Better”系统（一个基于网站与电话回访的心衰远程控制程序）对21例成年心衰患者进行干预，要求患者每天早晨运用手机蓝牙、电子血压计等设备测理体质量、血压、心率并，将结果上传至网络，结果显示患者对此种干预手段非常满意，提高了患者的治疗依从性、监测积极度、自我健康管理能力及生存质量，降低了再住院率等。Seto等［19］的研究要求患者通过手机蓝牙将体质量、血压和心电图记录数据传输至医院云端的网络数据库，如患者未完成测量，手机可自动发出提醒并督促其主动监测，研究者可根据患者临床指标为其提出治疗建议。在慢性心力衰竭康复方面，医师和（或）治疗师可通过远程监控心力衰竭患者的临床症状和身体状况参数，预见心力衰竭患者潜在的不稳定情况，从而保证远程心力衰竭康复的安全性［20］。同时，远程医疗技术可以有效监督患者进行运动训练。国外心力衰竭远程康复形式包括电话和（或）电子邮件心率监测、电话传输心电图监测、带远程心电图的远程训练仪、实时心电图和语音电话传输心脏康复监测等［21］。通过运用智能移动、穿戴设备，医护人员可远程指导慢性心衰患者进行疾病自我监测与管理，掌握患者部分身体状况参数并实施健康指导，从而提高慢性心衰患者疾病知识水平和生活质量，提升远程心衰康复的安全性。

2 移动互联网技术应用于心力衰竭患者的优势

2.1 提高患者的自我管理能力 慢性病患者自我管理是指个体管理疾病相关症状、治疗、身心状况及改变不良生活方式的能力［22］。Ramaekers 等［23］采用自行设计的“健康伙伴（Health Buddy）”居家远程监护系统为心衰患者提供健康教育和疾病咨询，患者需每天自我监测症状和体征，并回答系统提出的问题，通过3个月的对照研究，在限制液体摄入量、每日称重、活动与锻炼及限制饮酒4个方面，干预组的依从性均高于对照组，说明其有助于改善患者疾病相关健康行为习惯，并增加患者自我照顾能力。叶鹭萍等［24］运用自我管理APP指导心衰患者进行自我护理的综合评估，制定个性化的护理任务，建立患者对自身疾病的动态管理，结果发现每日体质量监测、水肿后就诊、体质量加重就诊、限制液体摄入量、遵医服药、规律的运动锻炼这些管理项目均得到重视，再加以间断性电话和定期门诊随访，对患者起到了较好的督促、提醒作用。由此可见，通过精细化、科学化的推送提醒及专业的健康指导，以实现实时医患沟通，可增加健康信息服务的深度和广度，切实提升了患者的自我照护能力。

2.2 改善心力衰竭患者的情绪和生活负担 移动互联网技术应用于心衰患者可以有效改善心衰患者的情绪，提升其生活质量，降低生活成本。李洁［25］选取98例慢性心力衰竭患者，应用微信平台对其进行延续护理干预，发现可改善慢性心力衰竭患者的焦虑、抑郁情绪，并提高其生活质量。Evangelista等［26］在教会患者使用远程控制系统的情况下，嘱患者每日测量体质量、心率、血压，远程控制系统在患者出现疑惑和生命体征接近临界范围时会向研究护士发出提醒，研究护士会通过电话与患者进行实时交流，通过3个月的干预后，患者生命质量、自我照护能力得以提升，紧张、焦虑等负性情绪得到改善。Athilingam等［27］通过质性研究了解“Heart M”APP的用户实际体验，结果显示，该APP有利于患者居家自我疾病管理，增进了医护人员与患者的沟通，降低了再住院率。移动互联网技术在慢性心衰患者健康管理中的应用，能提升患者的自我照顾能力、提供情感支持，以此能增强患者安全感、缓解其不良情绪。

2.3 远程监控疾病指标并提升治疗依从性 移动互联网技术应用于远程心衰疾病指标监控，可及时发现患者病情变化并给予即刻指导，降低危险事件的发生率。 Goldstein 等［28］设计了一个为期 28 d、60 例患者参与的随机对照试验，分别采用电话提醒和手机推送两种形式远程提醒患者服药剂量及频次，比较两组患者的接受度与用药依从性，结果显示，相比于电话提醒，患者更乐于接受手机推送的形式，但用药依从性方面无明显差异。Patel等［29］使用移动服药提醒软件对心衰患者进行3个月干预，结果显示，干预中患者的药品购买率高于干预前和干预后，血压达标率也更优。可见，移动互联网技术在慢性心衰患者健康管理中的应用，可远程监控患者疾病特征指标，提高患者药物使用依从性，从而稳定疾病状况、降低疾病风险。

2.4 增进护患沟通并提高护理工作满意度 冼慧仪等［30］选取70例慢性心力衰竭住院患者，通过微信朋友圈及微信群功能，定期向患者推送慢性心衰院外自我护理讲座视频或音频文件，对于无法使用微信功能的患者以短信形式推送健康教育知识，结果显示，患者对该形式的延伸护理工作总满意率提升了28.6%，自我护理水平也得以提升。Maric等［31］调查远程监控心衰患者网站的使用情况，结果显示，参与者和护士对此普遍接受，但需要在更大的研究人群中进一步验证。Wu等［32］通过调查发现，患者认为通过手机增加了与医护人员的沟通，该方式便捷有效，得到多数患者的认可。综上，移动互联网技术应用于慢性心衰患者健康管理，可增进护患交流、提升患者对护士的满意度。

3 移动互联网技术在慢性心衰患者健康管理应用中的改进建议

3.1 移动互联网技术的专业性与安全性有待提升 移动互联网技术应用于健康管理领域是一种新兴的医疗服务模式，主要存在监管缺乏相关法律规范及统一的标准，服务的内容缺乏循证依据，构建流程缺少指南规范，用户的个人隐私存在泄漏风险等。且目前健康管理领域中的移动互联网技术研究，对患者干预内容的随意性较大，覆盖面不断扩大，但干预效果却不尽如人意。Sunyaev等［33］报道显示，仅有30%的医疗APP会告知用户其健康数据是否会发送给第三方，医务人员通过移动设备访问或保存健康信息时，数据可能会泄漏。我国目前使用的移动医疗技术主要是医护人员自行设计而成的，尚未形成一种有效的团队干预模式。缺少专业移动医疗团队多角度、全方位的干预，会造成健康教育移动医疗服务的专业性和科学性受到质疑［34］。因此，还需进一步探索并建立专业的心衰患者移动医疗团队，才能在专业度与安全度方面有所提升。

3.2 移动互联网技术应用的个体性有待提升 目前，应用于国内健康管理领域中的移动互联网技术，主要功能包括短信提醒、预约挂号、健康教育及线上缴费等，而采集终端等专业化医学监测移动工具及区域移动健康服务等并没有很好地嵌入当下的模式中［35］。我国心力衰竭健康管理领域中使用较多的是统一推送疾病、康复、服药指导等内容，缺乏针对患者不同时期的个性化、精细化的指导和反馈，造成其干预效果具有局限性，远期效果无法得到保障。因而，如何充分利用移动与联网健康技术，为患者制订个性化的管理方案，让更多患者从中真正获益，体现移动健康的优势、便利性及先进性，是医疗机构工作人员未来可以探索和努力的方向。

3.3 心衰患者的网络储备知识不足 互联网技术的普及度和经济发展状况是影响移动互联网技术在心衰健康管理中应用的重要因素。然而，目前心力衰竭患者的网络储备知识参差不齐，在老年和偏远贫困地区人群中尤为突出。这两类人群在网络、移动服务技术的接受和使用上仍存在较为突出的问题，给移动互联网技术在慢性心衰患者健康管理中的应用带来了不小的挑战。这需要在使用初期对其进行相关的培训，并在设计操作界面时尽可能做到简单易操作，以帮助其尽快掌握和发展自身信息化技能［36］。

3.4 移动互联网技术对传统医疗模式的冲击 伴随移动互联网技术的兴起，部分慢性心衰患者及家属通过各类网站、APP、微信公众号等获取大量疾病资讯，这一途径的有利方面在于可帮助患者更为方便地了解心衰疾病知识，然而其不利方面主要在于其可能造成患者盲目相信网络信息，殊不知其内容的质量参差不齐；当网络疾病信息与医师诊疗建议发生冲突时，部分患者会对医师信任度降低，并产生焦虑情绪［37］。当慢性心衰患者面对海量网络疾病信息时，医护人员应指导其理性获取专业的心衰疾病网络信息资源，并向其解释以目前医疗技术和移动互联网技术的发展，传统医疗模式仍然是主要的，医护人员的权威性、专业性不容小觑。移动互联网技术在慢性心衰健康管理中的应用，应主要依赖于正规医院与患者之间的移动互联网沟通交流平台，慢性心衰患者及家属切勿轻信没有资质的网络平台所提供的疾病信息。

4 小结与展望

移动互联网健康技术具有覆盖面广、随时接入、信息共享、长期监测的特点，能够有效降低心血管突发事件的发生率以及再入院率，提高患者满意度，成为心力衰竭患者健康管理的重要方式之一［38］。但也存在如缺少相关法律规范监管、对患者隐私缺少保护机制等问题。在设计和提供移动健康服务时，需兼顾不同教育程度、学习能力的群体，考虑其操作难易程度和使用体验。目前国内多数研究主要集中于移动社交平台和APP在慢性心力衰竭患者健康管理中的应用，且内容多为健康教育，相较于国外研究更重视特征指标监测和实时医患沟通，其侧重点与覆盖范围还有不足及改进之处，这应成为国内未来侧重发展和研究的方向。同时，虽然移动互联网健康技术广泛应用于慢性心衰患者的健康管理，但其作用和质量却不尽相同，这给患者从中甄别优劣带来了不少困惑与顾虑［39］。因而，移动互联网技术的作用并不能取代医疗机构，其主要作用是辅助患者进行疾病与健康管理，可与门诊定期随访、药物调整并驾齐驱，当患者出现移动健康应用程序不能有效控制管理症状时，必须及时就医。