国内首批使用酶替代疗法的婴儿型庞贝病1例护理

吴怡蓓，谢君圆，孙霁雯

（上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心，上海 200127）

庞贝病 （Pompe disease）也称为糖原贮积病Ⅱ型（glycogen storage disease typeⅡ，GSD Ⅱ） 或酸性 α-葡糖苷酶缺乏症（acid-α-glucosidase deficiency）。 病因是由于酸性 α-葡糖苷酶（acid-α-glucosidase，GAA）基因突变，溶酶体内GAA活性缺乏或显著降低，糖原不能被降解而沉积在骨骼肌、心肌和平滑肌等细胞的溶酶体内，导致溶酶体肿胀、细胞破坏及脏器功能损害，并引起的一系列临床表现［1-2］。婴儿型庞贝病一般于1岁内起病，主要累及骨骼肌和心肌。典型患儿于新生儿期至出生后3个月内起病，表现为四肢松软、运动发育迟缓、喂养及吞咽困难，体格检查示肌张力低下、心脏扩大、肝脏肿大，心脏超声显示心肌肥厚，常伴有体重不增、反复吸入性肺炎、呼吸道感染、胃食管反流、胃排空延迟等，亦可见眼睑下垂或斜视［3-4］。婴儿型庞贝病病情进展迅速，未经治疗的患儿常于1岁前死于心力衰竭及呼吸衰竭［5-6］。婴儿型庞贝病患儿一旦确诊，应尽早开始酶替代疗法（enzyme replacement therapy，ERT），该治疗可延长患儿生存期、改善运动发育和心脏功能［7-8］。2017年5月—2018年4月，上海儿童医学中心确诊的45例婴儿型庞贝病患儿中，44例患儿因未使用ERT治疗，存活时间中位数仅为8.3个月［9-10］。2017年8月，医院在国内首次正式为1例婴儿型庞贝病患儿使用阿糖苷酶α进行ERT，经过8次治疗，该患儿病情稳定，现在持续随访中。

1 临床资料

患儿，女，首次入院时8月龄、体质量7.5 kg。出生4个月在当地医院心超检查发现“心肌肥厚、伴肌力下降”。当地医院拟诊“肥厚型心肌病、遗传代谢病、神经肌肉病、线粒体病”。2017年5—7月，患儿基因检测结果：父母为GAA基因杂合、患儿为隐性纯合，酶原学检验结果：白细胞中α-葡糖苷酶浓度低于正常值、β-半乳糖苷酶含量正常，心超示：心肌肥厚、心包积液、左心室流出道梗阻。2017年8月7日，患儿因四肢肌力降低、乏力、喂养稍差、尚可抬头、呼吸浅促、无发绀、无水肿表现，拟“糖原贮积病Ⅱ型、庞贝病”收治入院。入院后予以每2周进行1次ERT治疗，并根据用药反应进行药物调整。至2018年4月，该患儿共进行了8次ERT治疗，现患儿左心室功能指数逐渐改善，左室后壁厚度逐渐降低，营养状况得到改善，运动发育在疗程中亦逐渐提高。

2 护理

2.1 心肌损害及心功能不全的评估及护理 心肌损害是婴儿型GSDⅡ的特异性表现，而心力衰竭是其常见死因之一，故评估患儿目前的心功能状态对于了解疾病的进展及预后判断显得尤为重要。Ross［11］在心功能分级的基础上，制订了Ross评分法，后经Later等［12］修改为适用于0～14岁患儿的改良Ross评分法。该评分方法以出汗、呼吸频率、呼吸形式、心率、肝脏大小作为评分指标，总分12分，0～2分为无心力衰竭、3～6分为轻度心力衰竭、7～9分为中度心力衰竭、10～12分为重度心力衰竭。该患儿首次入院时改良Ross评分为4分，属于轻度心力衰竭，还表现为喂养困难、奶瓶喂养时吃吃停停、吃奶后大汗淋漓伴手足湿冷。针对此，采取的护理措施包括：①抬高床头15～30°，致使膈肌下降以促进肺部能够最大限度地膨胀；②根据患儿耐受情况予以少量频繁的喂养，增加热量摄入，补偿喂养过程中的疲劳，提高心功能不全的代谢率，营养科会诊后建议给予患儿高热量、整蛋白配方奶，指导患儿家属每3小时喂养1次；③护理操作集中，让患儿得到充分的休息；④通过皮肤温度、出汗程度、尿量等外周循环表现判断其外周灌注程度，识别心力衰竭恶化的早期征象；⑤遵医嘱给予2 L/min氧气吸入，评估和记录患儿的治疗反应；⑥落实心功能不全的药物护理，该患儿第1、2次疗程时服用酒石酸美托洛尔片减少血容量波动，服药前后护士应听诊心率，注意服药后有无心动过缓；第3次入院后服用卡托普利片减轻心脏后负荷，服药后护士嘱患儿床边活动，避免直立性低血压的发生；8个疗程中，患儿每日均静脉注射营养心肌药物。经上述护理后，患儿在第3～7个疗程时改良Ross评分从4分降为2分；第8个疗程时，改良Ross评分为1分，期间未复发心力衰竭。

2.2 骨骼肌功能的评估及护理 骨骼肌损害是婴儿型GSDⅡ的另一种特异性表现，骨骼肌分布于四肢、颈、肩、胸、腰、背、喉咽部、眼球外及面部等，故疾病累及到不同部位的骨骼肌所呈现出的临床表现也不同。患儿第1次入院时实际月龄为8.6个月，儿童保健科运用 Gesell发育量表［13］（Gesell Developmental Scale,GDS）评估患儿的发育情况，结果显示：粗动作的发育商数为65（相当于5.6月龄）、动作能的发育商数细动作为76（相当于6.5月龄）、应物能的发育商数为85（相当于7.3月龄）、言语能的发育商数为65（相当于5.6月龄）、应人能的发育商数为73（相当于6.3月龄），提示该患儿神经运动发育功能明显落后于同龄儿。此外，护士采用医院统一制订的婴幼儿生长发育筛查评估量表对患儿进行评估，针对8月龄患儿的评估项目共5个，满分为21分，1～2分为疑似、＞3分为异常，该患儿得分为7分，判定为生长发育异常。针对此，采取的护理措施如下：①协助患儿确立实际的、可测量的目标，如以爬行距离为测算单位，初步设定能利用上肢往前爬行2 m，循序渐进增加；②在日常生活中对每个动作（坐稳、爬行、站立）给予逐步指导，指导患儿重复练习每个动作；③鼓励患儿独立活动，给予正面强化，如在有进步时给予奖励；④患儿在床上活动时，拉起床栏，减少床上物品堆放；⑤外出检查时由专人陪护，准备好转运设备；⑥转介儿保科会诊。经过以上护理，患儿9、10月龄评估评分为1分，属于疑似生长发育异常。11月龄时因患儿不能模仿发音评分1分，属于疑似生长发育异常。12月龄时因患儿可以挥手欢迎，会叠稳积木，但仍不可以搀扶下走路，评分1分，属于疑似生长发育异常。

2.3 营养状态的评估及护理 患儿由于骨骼肌受累，可导致吞咽功能减退，引发喂养困难和体质量不增，从而影响患儿整体的营养状态。营养风险常导致住院时间延长，因此，尽早给予营养支持干预能有效节约医疗资源［14］。研究采用儿科营养不良评估筛查工具［15］（Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Pediatrics，STAMP）对患儿进行营养风险的评估，该工具包括临床诊断、营养摄入和人体测量学指标3个部分。每个部分得分在0～3分，总分值为0～9分，得分<4分为营养低风险，得分≥4分为营养高风险［15］。该患儿入院时的STAMP评分为4分，属于营养高风险的患儿。针对该患儿的营养高风险，制订了如下护理措施：①8月龄婴儿每天的母乳量应不低于600 mL，且7～9月龄属于辅食添加的开始期［16］，因患儿母亲母乳量不充足，故建议给予患儿混合喂养，考虑到该患儿存在骨骼肌肉的损害，评估吞咽功能后于9月龄起增加辅食，先添加富铁的高能量食物，逐渐增加食物种类，但避免颗粒状的物质，以免引起误吸或呛咳；②为防止喂养时哭吵引起的能量消耗，喂养时需配合患儿的睡眠-觉醒周期，在喂养前患儿需要足够的休息，在患儿醒来有吸吮的动作就开始喂奶，喂奶时需要抱起患儿呈半卧位；③给予家长喂养方面的健康宣教，如喂哺的姿势、奶量估计、如何预防窒息等。患儿第8次疗程后，STAMP评分为2分，降为营养低风险。

2.4 呼吸功能的评估及护理 婴儿型GSDⅡ亦累及呼吸肌，可导致患儿反复呼吸道感染，该病最常见的死因为呼吸衰竭，故评估患儿呼吸功能尤为重要。入院后评估患儿呼吸困难的类型、形态、程度，患儿的面色、神志、体位等。每2～4小时评估和记录氧饱和度、呼吸频率、呼吸音和任何无效模式的症状或体征。患儿入院后表现为呼吸浅促、吸吮无力，虽饥饿而迫不及待求食，但吮吸未完即弃乳喘息。入睡后呼吸可达30～40次/min，呼吸浅表，无呻吟、鼻翼扇动、肋间凹陷、青紫、怀抱或端坐呼吸困难等。针对患儿的呼吸困难，采取如下护理措施：①给予心电监护，床旁备负压吸引和简易呼吸加压球囊等急救物品；②遵医嘱给予鼻导管吸氧，选择在呼吸平稳时进食，并适当延长进食时间，防止呛咳；③每天清洁鼻腔及鼻导管2次，7 d更换一次性氧气湿化瓶，做好吸氧安全宣教；④如果患儿咳嗽无效或无法处理分泌物时，应遵医嘱予以物理治疗，促进分泌物排出，并评估和记录分泌物的量和性质。患儿第3个疗程后，呼吸降至20～30次/min，呼吸规则，未发生青紫，床边活动时无呼吸困难的表现，遵医嘱暂停吸氧，入院期间未发生肺部相关感染。

2.5 应用阿糖苷酶α的观察及护理

2.5.1 用药不良反应的观察 由于婴儿型GSDⅡ缺乏GAA，故需要输注阿糖苷酶α［8,17］。输注期间及输注后的不良反应主要为速发过敏反应和严重超敏反应、免疫介导反应及急性心肺衰竭。速发过敏反应和严重超敏反应常在输注3 h内发生，表现为呼吸窘迫、缺氧、呼吸暂停、呼吸困难、心动过缓、心动过速、支气管痉挛、咽喉紧缩感、低血压、血管性水肿（包括舌或嘴唇肿胀、眶周水肿和面部浮肿）、荨麻疹等。患儿第2个疗程时有心动过速的表现，心率最高为165次/min。免疫介导反应可在输注过程中的任何时段发生，表现为蛋白尿、肾病综合征以及坏死性皮肤病变。护士应严格按照药物使用说明溶解、稀释及转运药液。每小时或每次改变输注速率时监测生命体征，观察尿量和颜色，定期检查尿常规等。如患儿出现上述不良反应时，护士应及时通知医师，并暂时停止输注，或遵医嘱改变输注速率，继续监测生命体征。床边备氧气及加压球囊等急救用品，以应对缺氧、呼吸窘迫、呼吸暂停等急诊抢救。患儿第2个疗程时发生免疫介导反应，遵医嘱改变输注速率30 min后症状消失。

2.5.2 给药过程的护理 阿糖苷酶α需避光保存，以免造成药物变性。在输注时，输液袋和输注管都需要避光处理，使用0.2微米的低蛋白结合在线过滤器输注。建议起始输注速率不超过1 mg/kg/h，确定患儿可以耐受该速率，则每30分钟增加2 mg/kg/h，直至达到最大速率7 mg/kg/h。该患儿起始输注速率为3 mL/h，第1个半小时后改为8 mL/h，第2个半小时后改为13 mL/h，第3个半小时后上调至18 mL/h，直至输注完成，用时小于4 h。患儿第2个疗程时，在8 mL/h输注速度下有心动过速表现，遵医嘱予以地塞米松静脉推注，30 min后症状消失。

2.6 心理护理 国内婴儿型GSDⅡ的ERT治疗尚处于起步阶段，ERT治疗费用高昂，患儿家长对费用和后续治疗较担心。医护人员协同医院社工部募捐获得庞贝病专项基金予以支持，一定程度上缓解了患儿家长的焦虑。护理人员应向家长解释病情，给予明确、积极的信息，帮助其消除心理紧张和顾虑；向家长解释阿糖苷酶α使用的注意事项和常见不良反应，取得家长的配合和理解；对家长产生的急躁情绪予以最大程度的理解。患儿卧床期间，可以精心布置床位环境，给予适当的抚触；患儿每次疗程结束时，告知下次疗程时间及随访流程；出院期间，指导家长给予合理喂养，促进营养吸收。

2.7 随访要点 定期按时输注阿糖苷酶α是糖原累积病治疗的关键因素，该患儿的药物疗程为每2周1次，随访护士在其出院前帮助预约下次住院时间，并在下次就诊前2日再次进行电话确认［18］。同时告知患儿家长如出现发热、过敏、发绀、胸闷、晕厥等情况时需立即来院就诊。指导患儿家长居家逐步适量进行骨骼肌锻炼，运用同年龄儿童的活动要求，鼓励患儿参与轻运动量的活动。此外，国外针对该人群的5年生存情况调查显示，残余肌无力、听力下降、心律失常、言语困难、吞咽困难导致误吸风险、骨质减少较常发生［19］，故需提醒患儿家长定期至儿保科随访。

3 小结

婴儿型GSDⅡ是罕见的遗传性糖原代谢紊乱性疾病，病情发展迅速、死亡率高。ERT治疗对于GSDⅡ治疗具有里程碑的意义。护理人员在ERT治疗过程中，应做好患儿心功能、骨骼肌、生长发育的评估，并予以针对性的措施，落实药物管理、呼吸功能及气道的观察、神经系统及骨骼肌功能锻炼和评估、阿糖苷酶α的药物护理、饮食护理、心理护理、出院指导等，为患儿整个治疗周期提供最优质的护理，以促进患儿疾病的康复。