“手术部位感染的预防”相关指南要点解读

李国宏

（东南大学附属中大医院，江苏 南京 210009）

手术部位感染（surgical site infection，SSI）是指无植入物手术后30 d内或有植入物的手术后1年内发生的手术相关感染，包括手术切口、深部器官和腔隙的感染。术前、术中和术后一系列措施均可降低SSI的发生风险。因此，美国CDC于1999年发布了具有较大影响力的 SSI预防指南［1］， 并在 2017 年进行了更新［2］。2016年世界卫生组织发布了预防手术部位感染的全球指南，并在此基础上进行修订后，于2018年发布了第2版。该指南综合考虑了干预措施的利弊、证据质量、费用和资源占用、价值观和偏好等，立足管理，从手术前、手术中和手术后3个时段探讨外科手术部位感染预防要点。为方便护理人员更好地了解SSI预防要点，纵观以上指南，现将要点解读如下。

1 背景

1.1 全球SSI发生情况 全球每年施行的大手术约有2.34亿例。SSI是中低收入国家最多见、最高发的卫生保健相关感染 （health care associated infection，HAI），总体发生率达11.8%（1.2%～23.6%）。尽管SSI发生率在高收入国家低于中低收入国家，但其仍位居欧美国家 HAI的第 2 位，发生率为 1.2%～5.2%［3-5］。2006—2009年美国CDC的监测数据显示，SSI发生率为1.9%［6］；2013年，SSI已位居社区医院 HAI第 1 位［7］。 一旦发生SSI，患者的住院时间将平均延长7.5 d，术后并发症发生率增加，死亡率提高2～11倍，再住院率提高5倍，进而导致医疗费用增加。数据显示，美国平均每例SSI的医疗费用为25 546美元［8］，涉及关节置换术感染或耐药菌感染的SSI医疗费用高达9万美元［9］；欧洲2004年测算的SSI治疗费用为14.7亿～191亿欧元［10］。为有效预防和控制SSI，相关专业学会和组织相继发布指南，指导临床采取循证预防措施，以大大降低SSI发生率。据估算，若美国每年SSI发生率下降20%，每年可节约14亿美元。

1.2 我国SSI发生情况 在我国，SSI发生率仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，占所有HAI的10%。然而，各类不同手术切口SSI的发生率有所不同，即使同一种手术，涉及不同部位的皮肤切开时，其SSI发生率也有不同。有研究显示，腰部手术SSI发生率为6.8%，腹股沟手术SSI发生率为25%；涉及或切除空腔脏器时，术后SSI发生率将增加3～5倍甚至更高，其中以切口浅层感染最多见。2019版中国医院协会提出的十大患者安全目标中也明确提出，要开展手术部位感染目标性监控，预防和减少HAI。由于SSI的发生是由多种因素介导的，因此，整合手术前、手术中和手术后的全过程，识别SSI危险因素、采取有效的预防策略、降低SSI发生率势在必行。

2 手术前SSI预防策略

2.1 血糖控制 血糖水平增高是导致手术部位感染的一个危险因素，且独立于糖尿病因素之外。因此，WHO全球SSI预防指南推荐接受外科手术的成年患者无论是否患有糖尿病均应密切监测血糖水平，但该结论的循证医学证据质量等级较低，因此为 “条件推荐”。对于预防SSI的围手术期血糖水平，相关研究极少或结论不一，推荐麻醉清醒后18～24 h内血糖应控制在＜10 mmol/L，同时强调不应过分控制血糖，否则有发生低血糖的危险，且可增加不良转归的发生率。对于非糖尿病患者，推荐的血糖控制目标为：术中及术后应保持血糖稳定，目标血糖＜11 mmol/L即可减少术后感染的可能。

2.2 肠道准备 额外的肠道准备并不能降低术后感染的发生。指南指出，不应以降低SSI为目的为行择期结直肠手术的成年患者单独使用机械性肠道准备（mechanical bowel preparation，MBP）。该项证据质量等级中等，为“强烈推荐”。传统的肠道准备，特别是作为结直肠手术前常规的肠道准备已经在临床上广泛应用多年，但术前肠道准备可引起脱水、低血压、肠管水肿、术后肠麻痹等不良反应，且传统肠道准备的过程中患者舒适度较低，放置胃管或灌肠有可能导致肿瘤细胞扩散和转移。因此，近年来传统肠道准备的作用受到了质疑，甚至在加速康复外科 （enhanced recovery after surgery，ERAS）理念提出后逐渐被舍弃。

2.3 皮肤准备 2018版WHO发布的SSI指南强烈推荐，接受任何外科手术的患者不应去除毛发，如果有绝对必要，应该只使用剪刀去除毛发，不管在家中或病房还是手术室内，任何时候都应强烈劝阻刮剃毛发［11］。过去40余年的研究分析显示，手术前进行备皮和不进行备皮者，手术部位感染发生率无显著差异；如果必须进行备皮，体毛剪除者的手术部位感染率低于剃除者；对剃除体毛和脱毛霜脱毛后SSI发生率比较的证据尚不充分。备皮应采用保持皮肤完整的方法，建议术前2 h内在手术间外进行，因手术间内毛发飞散易导致手术部位及无菌区域的污染。美国手术室护士协会（Association of Operating Room Nurses，AORN） 指出，“需要时，手术部位及周围区域应使用消毒皂液进行皮肤准备”，通常主张术前2～3 d开始消毒沐浴，以降低皮肤的菌落数量。重复使用含有氯己定（洗必泰，CHG）的沐浴液可达到最佳抗菌效果。在患者接受外科手术前，强烈推荐使用含酒精的消毒液进行皮肤准备，特别是使用含酒精的氯苯双胍己烷进行消毒。其原则是去除皮肤上的污染和种植的细菌，在最短时间内尽可能地减少常驻菌，尽量减少皮肤损伤，预防微生物的再繁殖。

2.4 抗生素使用 2018年WHO发布的《预防手术部位感染(SSI)的全球指南》强烈推荐，必要时应在手术切皮前预防性应用抗生素。预防性使用抗生素应在切皮前120 min内，同时需考虑抗生素的半衰期，但反对以预防SSI为目的或因存在伤口引流而延长围手术期预防性抗生素的使用。在剖宫产手术部位切开前进行预防性抗感染治疗，可使剖宫产术后子宫内膜炎发生风险降低46%，切口感染发生风险降低41%［12］。接受心胸外科或骨科手术的鼻部金黄色葡萄球菌携带者，术前应使用2%莫匹罗星软膏联合或不联合洗必泰沐浴液。这是由于鼻部携带金黄色葡萄球菌会增加其所致HAI的风险，入院时去除鼻部和鼻外其他部位定植的金黄色葡萄球菌可以减少这种风险的发生。

2.5 外科手部准备 《WHO预防SSI全球指南》同时强烈推荐：戴无菌手套之前，需要用合适的抗菌皂或合适的含酒精的速干消毒剂进行外科手部准备。外科手部准备要求包括：手卫生设施设在无菌区；水龙头的数量与手术间的数量一致，且为非接触式水龙头；洗手池每日清洁消毒；最好使用液体皂或抗菌洗手液；使用灭菌毛刷和毛巾；盛装洗手液、手消毒剂的装置应防止二次污染；消毒液要有“三证”和卫生部批件。

3 手术中及手术后SSI预防策略

3.1 氧气治疗 指南指出，围手术期患者应常规使用氧疗。研究显示，氧疗可以显著降低结肠直肠手术患者SSI的发生率。指南建议，行气管插管及全身麻醉的成年手术患者，应在术中给予吸氧，给氧浓度（FiO2）80%；且如果可行，术后也应立即给氧2～6 h。

3.2 手术薄膜的使用 良好的皮肤消毒，加之使用带有良好粘性的手术薄膜，可为手术切口周围创造无菌表面，能有效预防SSI的发生。手术薄膜良好的粘性对预防伤口感染至关重要，粘性较差的手术薄膜会增加SSI的发生。研究显示，手术开始后1～6 h，手术薄膜翘边处皮肤的带菌量可达102～106/cm2。

3.3 术中保温 人体重要脏器的中心温度调节范围很小，而外周组织温度调节范围较大。外周组织的温度比中心部位的温度低2～4℃。机体会通过减少皮肤血流量、增加产热（如肌肉产热，增加基础代谢率）等方式补偿热量丧失。暴露在手术室寒冷环境和麻醉诱导的温度调节障碍是造成患者低体温的最常见原因。研究证实，低体温可损害机体正常的生理功能和免疫机制，使切口感染率升高；在预防切口感染方面，体温过高可能比正常体温更有益。指南推荐：①围手术期维持正常体温的下限为35.5℃，深部体温应≥36℃；②在手术室和手术中可使用保温设备来维持患者正常体温以降低SSI的发生；③手术室环境温度应维持在22～24℃，并根据手术不同时段及时调节温度；④注意覆盖，尽可能减少患者皮肤暴露；⑤用于静脉输注及体腔冲洗的液体宜加温至37℃。

3.4 营养支持 WHO全球SSI预防指南指出，对接受大型手术的低体重患者，为预防SSI可考虑通过口服或肠内给予富含多种营养素的营养制剂，但该项证据的质量等级较低，推荐等级为“考虑推荐”。由于相关研究包含随机对照研究和观察性研究，该项推荐等级较低，强调需要考虑患者具体需求并结合个体化评估来判断是否推荐，尤其需要考虑制剂获得的便利性及花费；且制剂的应用对象为成人，而非儿童。另外，由于研究证据较少，指南未给出多种营养素制剂预防SSI使用时机的建议，不推荐单纯为预防SSI而管饲或口服营养制剂；且因污染制剂存在潜在危害，可使家中喂养的风险增加。

3.5 患者体重及相关指标控制 肥胖是否为手术部位感染的独立危险因素，仍存在很大的争议。目前已有研究和共识指出，肥胖会增加切口感染、切口裂开等并发症的发生率［13-15］，从而增加SSI的发生风险。有研究对手术患者的BMI进行了分段研究，结果显示BMI的升高对手术部位感染率增加有影响［16］。这可能是由于肥胖患者皮下脂肪较厚，易形成死腔；同时肥胖患者手术切口往往更深，脂肪组织血管较少，供血可能相对不足［17-18］等导致。另外，同类型风险因素也包括术前白蛋白＜35.0 g/L 和胆红素＞17.1 umol/L 等［19］。

3.6 手术技术管理 在手术过程中，优化外科手术技术也是SSI预防策略的重中之重。首先，要优化外科手术技术，轻柔处理组织，防止撕扯；在术中合理使用结扎、缝合、电凝、血管闭合系统等措施有效止血；避免破坏组织和留下异物，消除手术部位死腔。其次，要科学合理地选用电外科设备，熟练掌握电外科辅助设备的安装和测试，正确使用设备的模式与功率，及时发现设备故障，排除非正常使用状况。最后，要正确选用手术缝线和引流产品，术后24～48 h之内使用无菌纱布覆盖切口，尽早取出引流管，换药及接触伤口操作前后要注意手卫生。

4 小结

SSI是一类可预防的医疗保健相关感染，迫切需要更多有据可依的预防措施。自1999年基于专家意见发布了《美国CDC手术部位感染预防指南》以后，各国对SSI预防指南和相关循证医学证据日益关注。我国在有限的循证证据下也相继出台了专家共识或指南［20-22］。有指导价值的指南必须基于真实可靠的高质量原始研究，建立国家层面的SSI监测系统，持续监测感染率，收集必要数据，为医护人员提供有意义的反馈。积极进行多中心、大样本、高质量的SSI预防RCT研究，可以为制订高质量指南或专家共识提供参考，进而促进医疗护理工作质量提升，最终达到降低SSI发生率的目的。