苦参汤加减坐浴治疗肛周湿疹的Meta分析❋

苏 亮，贾小强，曹威巍，赫兰晔，崔春辉

(中国中医科学院西苑医院，北京 100091)

肛周湿疹是局限于肛门周围皮肤的非传染性皮肤病，临床表现为肛门局部瘙痒、潮湿等不适，症状易反复发作，肛门局部可有丘疹、结痴、脱屑等不同程度的皮损表现。目前，现代医学尚未完全阐明肛周湿疹的病因及发病机制，糖皮质激素制剂仍是肛周湿疹局部药物治疗的主要措施[1]。中医学对肛周湿疹的研究历史悠久，称之为“肛门湿疡”“风湿痒”“浸淫疮”“绣球风”等[2]。中药熏洗坐浴是中医外治法中一种重要的治疗方法，在中医学经典文献《黄帝内经》中有“其有邪者,渍形以为汗”的记载，渍形即为热汤洗浴。苦参汤源于清·高秉钧著作《疡科心得集》，是治疗各种疥癞风癣的经典方剂[3]。苦参汤加减坐浴是中医学治疗肛周湿疹的常用方法[4]。因此本文采用系统评价方法，对比苦参汤加减坐浴与糖皮质激素制剂外用治疗肛周湿疹的疗效，旨在为苦参汤加减坐浴肛周湿疹的临床应用提供客观真实的依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

利用PubMed、Embase、CNKI、万方数据库和维普数据库进行文献检索，中文检索词包括苦参汤、苦参汤加减、肛周湿疹、肛门湿疹，英文检索词包括Perianal Eczema、Kushen decoction，检索时间从建库至2018年11月。

1.2 纳入标准

根据PICOS (Participants：研究对象；Intervention：干预措施；Control：对照；Outcome：结局指标；Study design：研究类型) 原则。纳入标准：诊断为肛周湿疹的患者；观察组治疗方法为苦参汤加减坐浴，对照组治疗方法为糖皮质激素制剂外用；结局指标有明确的疗效评定标准，疗效评定标准参照《中华人民共和国中医药行业标准·中医肛肠科病证诊断疗效标准》，分为痊愈、显效、有效、无效4个标准，总有效率=痊愈+显效+有效。

研究类型为临床随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)，仅限中英文献。

表1 纳入文献的基本特征比较

注：1.总有效率;2.痊愈率;3.复发率

表2 纳入研究方法学质量评价比较

1.3 排除标准

有摘要而无全文的文献；中英文重复发表的文献。

1.4 数据提取与方法学质量评价

由2名研究者通过Excel表格独立提取数据资料，并进行交叉核对。若有分歧时，则通过讨论或者咨询第三方协助判断。提取资料包括基本信息，如作者信息、文献发表时间、纳入样本量、研究对象基本资料；观察组和对照组干预措施的具体细节；结局指标数据。采用Cochrane Handbook 5. 0. 1 RCT偏倚风险评估工具评价纳入研究的偏倚风险[5]。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3统计软件进行统计分析，计数资料采用相对危险度(relative risk，RR)为疗效分析统计指标。纳入研究结果间的异质性采用Q检验，若P<0.1则纳入研究结果间有异质性，同时结合I2定量判断异质性的大小。若I2≤50%，数据间无明显异质性则采用固定效应模型合并数据。若I2>50%数据间存在明显异质性，则采用随机效应模型合并数据。

2 结果

2.1 文献检索结果

图1显示，共检出相关文献350篇，中文数据库350篇，英文数据库0篇。剔除重复文献147篇，阅读题目和摘要初筛排除168篇，剩余35篇可能纳入研究，下载全文复筛剔除26篇，最终纳入文献9篇[6-14]共970例患者。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的基本特征

表1显示，最终纳入文献9篇[6-14]，文献均为中文文献，所有病例均来自中国。共纳入970例样本量，其中试验组518例，对照组452例。试验组均使用苦参汤加减坐浴，对照组均使用糖皮质激素类药物，疗程2周～1个月。

2.2 纳入研究的质量评价

随机序列生成及分配隐藏方法：纳入的9篇文献均提及“随机”，但只有2篇文献[10-11]描述具体的随机方法。盲法及分配隐藏：纳入研究均未交代是否使用盲法及分配隐藏。结果数据的完整性：纳入研究均未提及脱落人数和理由。选择性报告偏倚及其他偏移来源：所有文献均无选择性报告偏倚及其他偏倚来源。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 总有效率 图2显示，共有9个研究纳入分析，总970例样本量，研究间存在同质性(I2=0%，P=0.46)，采用固定效应模型进行合并分析，结果显示苦参汤加减坐浴治疗肛周湿疹的总有效率优于糖皮质激素类药物，差异有统计学意义[RR=1.13，95% CI (1.08,1.17)，P<0.00001]。

图2 苦参汤加减与糖皮质激素类药物治疗肛周湿疹总有效率比较森林图

2.3.2 痊愈率 图3显示，共有9个研究纳入分析，总970例样本量，研究间存在同质性(I2=0%，P=0.51)，采用固定效应模型进行合并分析，结果显示苦参汤加减坐浴治疗肛周湿疹的痊愈率优于糖皮质激素类药物，差异有统计学意义[RR=1.63，95% CI (1.38,1.92)，P<0.00001]。

图3 苦参汤加减与糖皮质激素类药物治疗肛周湿疹痊愈率比较森林图

2.3.3 复发率 图4显示，共有2个研究纳入分析，总98例样本量，研究间存在同质性(I2=0%，P=0.33)。采用固定效应模型进行合并分析，结果显示苦参汤加减坐浴治疗肛周湿疹的复发率低于糖皮质激素类药物，差异有统计学意义[RR=0.28，95% CI (0.12,0.64)，P=0.002]。

图4 苦参汤加减与糖皮质激素类药物治疗肛周湿疹复发率比较森林图

2.3.4 敏感性分析和发表偏移 图5、6显示，采用逐一排除不同研究的方法进行敏感性分析，经Meta分析的结论未发生变化，提示本Meta分析结果的稳定性较好。采用漏斗图的方式评估发表偏倚，漏斗图显示图形基本对称，提示本Meta分析存在明显发表偏倚的可能性较小。

图5 (左1) 苦参汤加减与糖皮质激素类药物治疗肛周湿疹总有效率漏斗图

图6(左2) 苦参汤加减与糖皮质激素类药物治疗肛周湿疹痊愈率漏斗图

3 讨论

经Meta分析结果表明，与糖皮质激素类药物比较，苦参汤加减坐浴治疗肛周湿疹总有效率及痊愈率更高，且复发率更低。结果提示，苦参汤加减坐浴治疗肛周湿疹的临床疗效优于糖皮质激素类药物。

现代医学普遍观点认为，本病是一种变态反应性皮肤病，常由局部病变、变态反应或神经功能障碍等因素相互影响而发病[15]。糖皮质激素制剂可有效抑制表皮增生，同时还具有抗炎、抗过敏的作用，是目前治疗湿疹效果显著的药物之一，因此广泛用于肛周湿疹的治疗[16]。中医学认为本病与风、湿、热关系密切，如《外科正宗》所云：“血风疮,乃风热、湿热、血热三者交感而生。[17]”坐浴疗法是中医学的特色疗法，具有作用直接、安全性较高等特点，因此在治疗肛肠疾病方面得到广泛运用[16]。合理运用清热燥湿、祛风止痒的方药坐浴治疗肛周湿疹是中医学治疗本病的重要措施[18]。苦参汤源自清代名医高秉钧的外科著作《疡科心得集》，由苦参、黄柏、白芷、蛇床子、地肤子、金银花、野菊花、石菖蒲组成，具有清热燥湿、祛风止痒的功效，是目前治疗湿疹类疾病的经典方剂。现代药理学实验证明[19]，苦参煎剂具有免疫抑制变态反应、提高细胞内环磷酸腺苷、阻止肥大细胞脱颗粒释放组胺的作用。同时还对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等均有抑制作用，此外苦参煎剂还具有镇静、止痒的作用。本研究为苦参汤加减坐浴治疗肛周湿疹的临床疗效优势提供了理论依据，丰富了肛周湿疹的临床治疗方案，有助于改善肛周湿疹患者的痛苦。

本研究尚存在一定的局限性。首先，本研究虽然纳入研究均为RCT研究，但研究方法学质量不高，部分研究未详细阐明随机化具体方法，加之苦参汤和糖皮质激素类药物剂型的差异导致无法实现盲法，故有可能对本研究的结论造成影响。其次，本研究纳入研究均为已发表的研究，受检索资源限制，部分灰色文献尚无法获取，因此无法排除潜在的发表偏倚。最后，受纳入研究限制，本研究未探讨苦参汤不同坐浴时间条件下的治疗效果，影响对苦参汤加减坐浴治疗肛周湿疹疗效的更一步评价。因此，本Meta分析结论有待今后多中心、大样本、高质量的随机对照临床试验提供更加可靠的循证医学证据。