甲状旁腺全切除术联合甲状旁腺自体前臂移植术治疗继发性甲状旁腺功能亢进的临床疗效

侯建忠 郭伯敏 康 杰 邓先兆 盛晓华 汪年松 伍 波 樊友本

近年来，慢性肾脏病（CKD）的患病率呈明显上升趋势。2012年一项多中心研究结果显示，我国CKD总患病率为10.8%［1］。继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）是终末期肾病（ESRD）患者常见的并发症之一。SHPT的主要临床表现为骨痛、骨骼畸形、皮肤瘙痒、转移性钙化，可导致患者的心血管病死率明显升高，严重影响其生活质量［2-4］。根据CKD分期和生化指标的异常类型，SHPT的内科治疗包括低磷饮食、磷结合剂、1，25-二羟基维生素D3及其类似物、钙敏感受体调节剂，以及一些新兴药物［5］。然而，由于存在与药物相关的不良反应，以及药物治疗无效或与医保费用有关的问题，部分患者仍需手术治疗［6-8］。一些国际指南建议，药物治疗无效的严重SHPT患者应接受甲状旁腺切除术（PTX）［9-10］。本研究回顾性分析近年在上海交通大学附属第六人民医院行甲状旁腺全切除术（TPTX）联合甲状旁腺自体前臂移植术（AT）治疗的ESRD并发SHPT患者的临床疗效和并发症发生情况，旨在为SHPT的手术治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2012年6月—2017年2月在上海交通大学附属第六人民医院因SHPT行TPTX联合甲状旁腺AT治疗的105例患者，男54例、女51例，年龄28～73岁，平均年龄为（51.0±10.5）岁；其中行血液透析的患者72例，行腹膜透析的患者33例。临床症状为骨痛84例（80.0%）、皮肤瘙痒76例（72.4%）。合并高血压63例、糖尿病10例、心脏疾病5例。有1例为外院行TPTX联合甲状旁腺AT治疗后复发的患者。

1.2 方法

1.2.1 术前检查和处理 所有患者入院后均行血常规、血生化、凝血功能、胸部X线正位片、电子喉镜、心电图、心脏彩色超声、甲状旁腺彩色超声、发射型计算机体层摄影（ECT）等检查。由内科、外科、麻醉科医师共同评估患者能否耐受手术及其手术风险等，确定手术时机，完善围术期处理。术前1 d，患者行血液透析或腹膜透析。

1.2.2 手术方法 所有患者均行TPTX联合甲状旁腺AT。全身麻醉和气管内插管后取长6～8 cm的颈部领式切口，根据术前影像学定位进行探查行TPTX，同时常规切除甲状旁腺周围的淋巴结、脂肪组织和胸腺舌叶。在切除的甲状旁腺中再切取外观相对正常的甲状旁腺腺体，置于4℃的0.9%氯化钠溶液中备用，其余组织立即送快速病理检查以明确是否为甲状旁腺腺体。彻底止血，留置引流管，关闭切口。甲状旁腺全部切除后10 min抽取患者颈内静脉血3 m L，快速测定甲状旁腺激素（PTH）水平。

经快速病理检查明确为甲状旁腺无误后，采用一针法行甲状旁腺AT。操作步骤：取出浸泡在4℃的0.9%氯化钠溶液中的甲状旁腺组织30 mg，切成1 mm×1 mm×3 mm大小；剪去1 m L注射器针筒前段吸头，将切碎的甲状旁腺组织吸入1 m L针筒中。在非内瘘侧前臂消毒铺巾，取长约1 cm的皮肤切口；用分离钳钝性分离肌层，撑开肌层，将针筒中的甲状旁腺组织推入至肌肉中，缝合肌肉；将移植处的肌肉和筋膜用不可吸收手术线缝合作为再次手术的标记，并做记录。

1.3 手术适应证和禁忌证 手术适应证：①血清PTH水平持续（≥2次）＞800 ng/L；②药物治疗无效的持续性高血钙和（或）高血磷；③对活性维生素D类药物治疗抵抗；④影像学检查明确诊断为甲状旁腺肿大；⑤有严重的骨痛、骨外钙化和畸形等临床表现，或合并严重的皮肤瘙痒、睡眠障碍、便秘、四肢乏力等，影响生活质量［11-13］。手术禁忌证：①心肺功能不能耐受全身麻醉；②严重贫血或严重出凝血功能异常；③影像学检查证实颈部以外存在异位的甲状旁腺；④严重的SHPT，已发生明显的骨骼畸形、骨折、血管和心瓣膜等转移性钙化者。此外，血清PTH水平升高但无纤维性骨炎影像学改变，且骨闪烁显像无高代谢骨转化改变时禁行手术治疗［14］。

1.4 术后处理 术后常规监测患者的生命体征，观察切口引流和有无声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难、抽搐、口角四肢麻木等情况，床旁备气管切开包。术后24～48 h内每隔4～6 h监测患者的血清钙水平，此后每天监测2次，直至血清钙水平稳定。当患者血清钙水平＜1.90 mmo L/L，或经静脉补充葡萄糖酸钙后血清钙水平仍低于正常值时，则以1～2 mg/（h·kg）速度输注葡萄糖酸钙，使血清钙水平维持在接近正常值低限1.90～2.06 mmol/L；当患者血清钙水平达到并维持于正常范围时，葡萄糖酸钙逐渐减量；当患者可以口服药物时，给予碳酸钙3～6 g，分3次口服，同时给予骨化三醇（最大剂量为2μg/d），合理调整药物剂量直至血清钙水平维持于正常范围。由于过多服用骨化三醇极易引起高钙血症，应密切检测血清钙水平。若术前给予磷结合剂治疗，术后则根据血磷水平减量或停药。术后第2天，患者行血液透析或腹膜透析。

1.5 观察指标 分别于术前、术中（甲状旁腺全部切除后10 min）、术后l周、术后1个月测定患者的血清PTH水平，分别于术前、术后1周、术后1个月测定患者的血清钙水平。随访6个月，观察并记录患者术后临床症状（骨痛、皮肤瘙痒）有无缓解、术后并发症（低钙血症、呼吸困难、声音嘶哑、出血、切口感染）情况，以及有无复发。

1.6 统计学处理 应用SPSS 22.0统计学软件。呈正态分布的计量资料以±s表示，手术前后血清PTH、血清钙水平的比较采用独立样本t检验；计数资料以频数（n）和百分率（%）表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术情况和病理检查结果 所有患者均顺利完成手术，手术时间60～135 min，平均手术时间为（93.97±22.71）min。术中切除甲状旁腺1～5枚，均呈浅褐色或淡黄色，病理检查结果均为甲状旁腺增生或腺瘤样增生。

2.2 手术前后血清PTH和血清钙水平比较 术前、术中、术后1周和术后1个月的血清PTH水平分别为（1 870.79±755.50）、（202.18±98.03）、（23.19±17.25）和（33.68±11.28）ng/L，术中、术后1周和术后1个月的血清PTH水平均显著低于术前（P值均＜0.01）。术前、术后1周和术后1个月的血清钙水平分别为（2.66±0.21）、（2.04±0.40）、（2.12±0.41）mmol/L，术后1周和术后1个月的血清钙水平均显著低于术前（P值均＜0.01）。

2.3 术后症状缓解、并发症和复发情况 术后第2天，所有患者骨痛和皮肤瘙痒等症状均较术前缓解，术后1个月后明显缓解。术后3 d，23例患者发生低钙血症，发生率为27.4%（23/84，有21例患者因出院未纳入统计），其中7例患者表现为手脚发麻或轻微抽搐，经对症治疗后改善。术后无1例患者发生呼吸困难、声音嘶哑、出血、切口感染等并发症。术后随访6个月，无1例复发。

3 讨 论

SHPT是ESRD患者常见的并发症之一，严重影响患者的生活质量，其治疗策略包括药物、手术和介入治疗。药物治疗无效且具备手术指征者，可考虑行PTX或超声介入治疗。PTX有3种术式，分别为甲状旁腺次全切除术（SPTX）、TPTX和TPTX联合甲状旁腺AT，也有学者提出甲状旁腺近全切除术。目前尚难以确定哪种手术方式的效果最好，手术成功的关键是尽可能找到全部甲状旁腺。

TPTX联合甲状旁腺AT是美国肾脏病预后质量指南（K/DOQI）推荐的术式，是目前最常用的术式，可有效治疗SHPT，降低患者心血管疾病的发生率［15］。Dotzenrath等［16］认为，TPTX 联 合甲状旁腺AT尤其适用于难治性SHPT患者，不仅能有效缓解其临床症状，而且能避免术后发生顽固性低钙血症；复发的移植物可于局部麻醉下切取，手术操作简单易行，创伤较小，多数患者易接受。TPTX联合甲状旁腺AT的缺点：①由于透析患者的体内环境存在特殊性，常诱发移植物再次增生，导致复发率升高；②移植物无边界或包膜，完整将其取出比较困难。

本研究采用TPTX联合甲状旁腺AT治疗SHPT，结果显示：术后第2天，所有患者骨痛和皮肤瘙痒等症状均较术前缓解，术后1个月后明显缓解；术后1周和术后1个月的血清PTH和血清钙水平均显著低于术前；术后无1例患者发生呼吸困难、声音嘶哑、出血、切口感染等并发症；术后随访6个月，无1例复发。

低钙血症是TPTX联合甲状旁腺AT术后最常见的并发症。本研究结果显示，术后3 d低钙血症发生率为27.4%（23/84）。据报道，术后有1/3～1/2的患者发生有症状的低钙血症，主要表现为烦躁和口唇周围、手足麻木感；少数表现为心悸、多汗，以及Chovestek征和Trousseau征阳性。术后发生低钙血症的原因：①血液中PTH水平骤然下降，骨吸收增加，大量的钙流入骨组织，导致血中游离钙浓度降低，从而发生低钙血症，这一现象被称为骨饥饿综合征；②切除病损的甲状旁腺腺体后，残余的甲状旁腺腺体由于之前高血钙的长期刺激，导致其功能暂时性受到抑制［17］。骨饥饿综合征发生率约为95%［18］。Latus等［19］指出，术后18 h内最易发生“骨饥饿”，故术后应及时监测患者的血清钙水平。如患者出现口周、手足麻木和抽搐等低血钙的临床表现，可经微量输液泵维持或静脉注射结合口服钙剂，待其无明显临床症状和血清钙水平恢复至正常值后，可酌情改为口服钙剂。如术前患者曾接受磷结合剂等治疗，则应根据血磷水平调整药量或停药。

本研究中，纳入了1例在外院行TPTX联合甲状旁腺AT术后复发的患者。TPTX联合甲状旁腺AT为PTX术中的经典术式，在日本多见，术后SHPT复发率为5%～25%［20］。SHPT复发的患者术后1周内血清PTH水平＜100 ng/L，后逐渐上升为＞150 ng/L［21］。SHPT复发的原因：①术中未分辨出较小的或者肉眼观察下类似脂肪组织的甲状旁腺腺体；②甲状旁腺异位，如在胸骨后或甲状腺腺体内；③甲状旁腺多发，有2.5%～12.5%的人存在多发的甲状旁腺。避免术后SHPT复发的关键是术前准确定位，如高频彩色超声、甲氧基异丁基异晴（MIBI）显像等［22］，以确保术中能够切除所有的甲状旁腺。因胸腺内存在异位甲状旁腺或与甲状旁腺同源的静止细胞，建议术中常规切除胸腺舌叶［23］。Boltz等［24］对行SPTX联合双侧胸腺舌叶切除、SPTX联合单侧胸腺舌叶切除、SPTX的128例SHPT患者进行随访，中位随访时间为40个月，术后SHPT复发率分别为6.3%、11.1%、10.6%，因而认为SHPT 患者可从胸腺切除术中获益。对于术后复发的患者，再次手术前应行影像学检查，术中仔细探查，对颈部残留的甲状旁腺和前臂移植物进行定位后再切除，切除物须送病理检查。

正常人的甲状旁腺有2～6枚，但个体差异较大。术前的影像学检查尤为关键，既可明确腺体的数量，又可对其进行定位，并判断其与周边组织的关系，有助于术中决定能否进行移植。Xu等［25］认为，术前影像学定位可缩短手术时间，提高手术成功率，降低术后复发率，对于甲状旁腺数量≥5枚、甲状旁腺有异位、行甲状旁腺AT的患者尤为重要。目前临床上常用的定位方法有高频彩色超声、CT、MRI和99mTc-MIBI显像。99mTc-MIBI显像具有独特的诊断价值，能探测异位的甲状旁腺腺体。对术后复发的SHPT患者术前常规行高频彩色超声联合99mTc-MIBI、CT联合99mTc-MIBI或者MRI联合99mTc-MIBI对甲状旁腺进行多模式定位，定位准确率较高，有利于手术切除病变的甲状旁腺。术中探查亦很重要，甲状旁腺数量＜4个时，应注意有无异位甲状旁腺，尤其要探查胸腺、食管周围、颈动脉鞘和前上纵隔等异位甲状旁腺的好发部位。

综上所述，TPTX联合甲状旁腺AT治疗SHPT安全、有效，可以有效缓解患者骨痛、皮肤瘙痒等症状。应掌握手术适应证，术前进行详细的检查，术后密切监测血清钙水平，适时、适量补充钙剂，以减少术后低钙血症的发生，从而更好地改善患者预后。