慢性荨麻疹与自身免疫性甲状腺病的相关性

廖晓容，吕 静

慢性荨麻疹（CU）是临床常见疾病，其病因和发病机制尚不明确。CU病情往往呈慢性发展，迁延反复，经久难愈，严重影响到患者健康和生活质量。近年来，随着研究的深入，CU患者血清中存在的多种自身抗体相继被发现，基于此有研究认为，自身免疫相关机制在部分CU的发生、发展中可能发挥了极为重要的作用[1,2]，存在自身免疫性甲状腺疾病导致CU发生的可能[3]。自身免疫性甲状腺病是目前认识较深的器官特异性自身免疫性疾病之一，近年来，通过临床或实验室检查，亦发现部分CU患者可出现甲状腺功能异常或自身抗体阳性以及自身血清试验阳性[4]。而在对CU的治疗中，也发现部分伴有自身免疫性甲状腺病的CU患者，通过口服甲状腺素等治疗其病情可以得到明显缓解[5]。因此，进一步明确二者的关系对于CU的诊断和治疗，具有重要临床意义。现就二者之间的关系作一综述。

1 CU患者甲状腺功能的测定

目前，关于CU起病与患者自身甲状腺功能的关系国内外研究均无明确答案。有研究报告则指出CU患者中部分并发自身免疫性甲状腺病，这部分患者并发甲状腺功能紊乱[6]。Collet等[7]检测了45例CU患者的甲状腺功能分子标志物，发现其中8例患者并发自身免疫性甲状腺病。Rumbyrt等[8]对l0例同时并发甲状腺功能亢进的顽固性荨麻疹患者采用抗甲亢联合抗组胺药物治疗，发现有7例患者症状完全消失。2001年Zauli等[9]检测了CU患者的血清促甲状腺激素（thyroid-stimulating hormone，TSH）水平，发现在病因明确的患者中其异常占39%，而在病因尚未明确的患者中占42%，从而认为CU患者均应行甲状腺功能检查，以利早期发现患者是否并发自身免疫性甲状腺病。郑文军等[10]对56例CU患者的甲状腺功能分子标志物，采用放射免疫法联合酶联免疫吸附试验（EL1SA）进行检测，发现三碘甲状腺原氨酸（triiodothyronine，T3）、甲状腺素（thyroxine，T4）、游离三碘甲状腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）、游离甲状腺素（free thyroxine，FT4）及γ三碘甲状腺原氨酸（γ-T3）等血清水平与正常对照组相比，差异均无统计学意义，认为CU发病与甲状腺功能紊乱关系并不明确，但该研究尚需扩大样本量予以进一步证实。以上研究说明，荨麻疹发病与患者是否并发甲状腺功能紊乱关系密切。因此，近年孙晓岩等[11]指出，甲状腺功能异常可能与CU发病相关，临床上测定患者甲状腺功能，对CU的治疗具有一定指导意义，应该作为CU的筛查项目之一。

2 CU患者甲状腺自身抗体的测定

2.1 甲状腺自身抗体检测

近年有研究将慢性自发性荨麻疹患者与甲状腺功能正常人群的甲状腺自身抗体进行研究发现，CU患者的甲状腺自身抗体较正常人群显著升高，说明慢性自发性荨麻疹的发病与患者甲状腺自身抗体异常可能存在较为密切的关系[12]。甲状腺自身抗体包括抗甲状腺球蛋白抗体（antithyroglobulin antibody，TGA）以及抗甲状腺微粒体抗体（thyroid microsomal antibody，TMA）；对自身免疫性甲状腺病患者的甲状腺自身抗体检测中发现这两种抗体均呈高滴度表达。近年文献报道显示，TGA和TMA在CU患者中检出率逐渐增加。早在1983年，Leznoff等[13]研究发现，血清TMA水平增高者占CU患者12.3%（17/183），但在正常人群中TMA水平增高者只有5.6%例（27/477），差异有统计学意义（P＜0.05）。随后，CU患者中甲状腺自身抗体出现不同的TMA阳性率见于大量研究，1997年Turktas等[14]对照检测了97例CU患者及80名正常人的TGA、TMA，CU患者中有17例TGA滴度增高，占11.7%，有9例TMA滴度增高，占9.57%，而在正常人群中，二者均增高者只有3例，占3.7%。2000年Gaig等[15]检测170例CU患者血清TGA、TMA水平发现，TGA或TMA阳性率为14.7%，且阳性率的出现与性别相关，男女患者的比例为3:22，这一结果也引起了后来研究者的注意。Zauli等[9]对70例已知原因的CU患者和52例特发性CU患者的甲状腺自身抗体进行检测，发现前者中阳性有23例（男女比例为7:16，33%），后者中阳性12例（男女比例为4:8，23%），提示女性CU患者中甲状腺疾病发病率较男性患者要高，说明甲状腺疾病在CU患者中可能与性别有关。而其原因可能为女性免疫机能较男性要低。2001年Ryhal等[16]检测了25例CU患者及75名正常人的甲状腺自身抗体、类风湿因子（RF）、平滑肌抗体以及细菌透壁增加蛋白、人溶酶体联合膜蛋白等11种以上抗体，发现上述抗体中，只有甲状腺自身抗体以及RF较正常对照组差异有统计学意义，前者阳性率为20%，后者为16%，而在正常人群中，两者均为阴性；因此认为在CU 筛查中，其相关实验室检查可仅做甲状腺自身抗体相关检查，以避免加重患者身体的医源性伤害及经济负担[4,17,18]。杨文彪等[19]、李扬[20]检测了CU患者的甲状腺过氧化物酶抗体（thyroid peroxidase，TPOAb）、TGA及TMA，发现阳性率较对照组均要高，提示CU发病可能与患者甲状腺自身免疫机能存在密切关系。

2.2 CU患者自体血清皮肤试验

存在于CU患者血清中的IgE受体抗IgE的自身抗体与组胺释放活性关系密切，且具有高亲和力，使用自体血清经皮内注射能使患者出现红晕和风团反应，为CU患者自体血清皮肤试验（autologous serum skin test，ASST）的基础。文献报道在CU患者中ASST阳性检出率可达20%～60%[21]。Gaig等[15]对存在有甲状腺自身抗体阳性的18例CU患者采用ASST方法检测，其中阳性检出率为55.6%。认为CU患者ASST阳性的原因可能与甲状腺自身抗体在肥大细胞的IgE受体交联反应及其后组胺释放过程中有重要作用有关。杨文彪等[19]亦采用ASST，检测l3例存在有甲状腺自身抗体阳性的CU患者，其中ASST阳性检出率为53.8%，亦取得了与Gaig等相似的结果。而在其后大量国外类似研究中[22]，亦得出部分CU患者ASST阳性的结论。证实检测患者甲状腺自身抗体有利于诊断自身免疫性慢荨麻疹，同时也说明部分CU的发病可能与并发免疫性甲状腺病有关。

3 甲状腺疾病的治疗对CU的影响

近年来有报告显示，使用甲状腺素片治疗并发甲状腺抗体阳性的CU患者，能取得较为明显的临床疗效。Rumbyrt等[8]报告了10例甲状腺机能正常的CU患者采用该方案治疗，开始第1周血清中甲状腺自身抗体水平显著升高的患者有7例，4周内CU症状均获缓解。Gaig等[15]对存在有甲状腺自身抗体阳性的20例CU患者，除甲亢患者使用他巴唑治疗外，其他并发甲状腺机能减退或正常的患者均给予甲状腺素片治疗，并在治疗期间同时对皮损评分，临床结果显示，同时并发Graves病的2例患者治疗早期皮损评分即有显著改善，其中15例评估为良好，2例有效，皮损评分无改善的只有1例，但未观察到患者甲状腺自身抗体水平有变化。Amoroso等[23]研究并发血管性水肿和慢性淋巴细胞性甲状腺炎的1例荨麻疹患者反复发病的原因，通过临床及实验检查，对感染因素、外源性过敏因素以及遗传过敏性水肿等均予以排除，使用常规抗组胺药物治疗患者症状无缓解，而采取切除甲状腺治疗后患者荨麻疹症状完全缓解，提示同时患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎的患者可能是导致CU发病的原因。Delevaux等[1]对并发有慢性淋巴细胞性甲状腺炎的6例CU患者，给予甲状腺素片口服治疗，患者症状改善明显。因此提出并发慢性淋巴细胞性甲状腺炎的CU患者中，无论甲状腺功能正常与否，均应采取甲状腺激素替代治疗。近年来也有文献报道并发慢性淋巴细胞性甲状腺炎同时伴有甲状腺功能异常的CU患者，采用口服三碘甲状腺氨酸治疗，80%以上CU患者疗效显著，荨麻疹症状得到明显改善[24]。Kumar等[25]研究认为，采用抗组胺药物治疗，在ASST阴性患者中有一定效果，而在阳性患者中疗效不明显。说明使用甲状腺激素替代治疗，可能为CU症状改善最为有效的治疗，而其原因可能与患者出现甲状腺自身抗体异常有关。

综上所述，部分CU与自身免疫性甲状腺病具有一定因果联系， 荨麻疹病情的发生、发展与患者并发自身免疫性甲状腺病有明显相关性，自身免疫性甲状腺病能否得到及时有效治疗，也影响CU的治疗转归。明确二者之间的关系为CU的诊断和免疫治疗提供理论依据。