基于中医医联体中医院区域伦理委员会的建设与研究＊

王 晶，郭 华，詹艳华，刘惠杰，刘清泉

（1. 首都医科大学附属北京中医医院 北京 100010；2. 北京中医医院顺义医院科研处 北京 101300；3. 北京中医医院延庆医院教育处 北京 102100；4. 北京中医医院平谷医院 北京 101200）

伦理审查是现在各国通行的针对研究风险进行控制的重要手段，通过对项目研究方案设计的科学性审查，对研究项目的风险受益比评估，对受试者的招募材料、知情同意书、知情过程、医疗和赔偿、隐私和保密以及对弱势群体的特殊保护等的全面审查，以更加全面地给予受试者保护。

1 区域伦理委员会建设情况

1.1 世界各大洲

在北美洲伦理发展已较为完善的美国，不同规模的区域伦理委员会已逐步建立[1]。美国人体研究保护项目认证协会（AAHRPP）针对参加医学研究的受试者的保护标准进行评估，该标准是美国乃至国际医学界公认的受试者保护体系的评估规范[2]。AAHRPP 通过第三方评估，涉及人的临床试验研究中各方的标准，以建立并逐步完成研究项目所在机构的受试者保护体系。在最新修订版本的Common Rule 中，美国规定其国内开展的多中心研究必须采用单一伦理委员会审查的形式[3]。

在欧洲，欧盟国家已较早将伦理审查纳入临床研究环节，其在伦理审查委员会管理、项目审查等方面的经验值得世界各国借鉴和学习。欧洲专门成立了欧洲研究伦理委员会网络，用以协调不同国家和地区的伦理审查机制和伦理委员会运行。

在亚洲，2018 年初，菲律宾由其卫生部牵头，组建了区域伦理委员会，并规定如临床研究项目的三个及以上临床试验中心是其下属的医疗机构，则该项目的伦理审查必须由该区域伦理委员会负责。

在非洲，各国对伦理审查以及受试者保护的意识逐渐加强，初步构建了本国的伦理委员会，建设伦理审查体系。

1.2 中国各省市

中共中央办公厅、国务院办公厅和国家药监局于2017 年10 月8 日和10 月24 日分别出台了《关于深化审查审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》和《药品注册管理办法(修订稿)》。这两个文件都明确提到了建立区域伦理委员会，并且在一定程度上指明了其功能和定位。区域伦理委员会的建立可以解决多中心临床研究中伦理审查标准互认的问题，同时避免重复审查，提高审查的效率。其次，对于研究者直接发起的项目，其所在机构不具备伦理审查的条件或能力，可以委托其所在的相关区域伦理委员会代为审查。同时，区域伦理委员会也对各机构的伦理审查工作起到了指导和监督作用。

中国各省市一直关注区域伦理委员会的建设[4]。2012 年4 月，在成都成立的四川中医药区域伦理审查委员会[5]，是中医药领域内建立的首个区域伦理委员会。2017年11月，山东省区域医药伦理审查委员会在济南成立，这是中国首个区域医药伦理审查委员会。广东省药学会区域伦理委员会于2017 年10 月成立。2017 年12 月，上海市临床研究伦理委员会（筹）成立。2018 年7 月北京市中医药研究伦理委员会成立。但是，区域伦理委员会在审查范围、功能定位、结果互认等方面还存在提升和改进的空间[6]。

2 区域伦理委员会建设的意义

2.1 构建相对统一的伦理审查标准

建设区域伦理委员会，需要多中心临床试验的各参加单位接受担任中心伦理审查伦理委员会的审查结论，因此要求构建相对统一的伦理审查标准，提升伦理审查质量，才能促进伦理审查的效率，进一步保证参加临床研究受试者的安全与权益。

在构建相对统一的伦理审查标准方面，世界中医药学会联合会开展的CAP 认证，对于统一各临床试验机构伦理委员会审查标准，建立受试者保护体系，起到了积极的推动作用。该项目通过认证的方式，对各机构伦理委员会的内部质量及外部质量进行全面监督。同时，通过评价伦理审查体系的建设情况，达到持续促进伦理审查质量和提高受试者保护水平的目的[7]。

该局领导班子带领全体干部职工认真学习党的十八大、十八届四中、五中全会以来的精神，通过开展廉政风险防控工作，查找廉政风险点，制定防控措施；通过党的群众路线教育实践活动，重点查“四风”；通过“三严三实”专题教育活动，从修身、律己、用权剖析差距和不足；通过“两学一做”学习教育，提高党员干部的政治意识、大局意识和责任意识，增强了广大干部职工的凝聚力和战斗力。

2.2 形成合理高效的审查工作程序

在多中心临床试验项目的协作伦理审查过程中，建立协作审查机制，形成合理有效的伦理审查工作程序，建立各中心伦理委员会的沟通交流机制，有助于提高伦理审查的整体效率，更加全面地保护参加临床试验研究受试者的安全。在多中心临床试验研究的协作伦理审查中，需要有可执行的协作审查标准操作规程（SOP）及细化的具体可操作内容。在伦理协作审查的实施过程中，需要通过书面方式明确各中心伦理委员会审查的职责，建立有效的沟通交流机制。“主审伦理委员会+ 副审伦理委员会”协作审查模式的提出，明确了在多中心临床试验研究项目中，各参加机构伦理委员会所需要承担的职责，以及该机构承担项目的可行性[8]。

2.3 提高机构伦理的日常审查效率

两办意见提出，多中心临床试验的参加单位应该认可组长单位的伦理审查结论，不再重复审查。参加单位不再重复审查[9]。高质量的伦理审查是提高伦理审查效率的前提，只有高质量的伦理审查，才能准确评估受试者参加该临床试验的风险受益比。遵守受试者参加研究的自愿原则、知情同意原则、隐私保护原则、免费和补偿原则，使得受试者的安全得到保护，权益得到保证。

3 市属中医院区域伦理的探索

3.1 中医医联体新模式

根据中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》文件精神，以及北京市深化医药卫生体制改革的总体要求，通过创新市、区、镇、村城乡一体化（简称“四级一体化”）中医医联体建设模式，首都医科大学附属北京中医医院先后托管并建立了总院与顺义医院、延庆医院、平谷医院、怀柔医院的中医医联体模式。这种模式利于中医在基层医联体机构中更有效地开展并体现其独特优势，提高基层服务能力，推进分级诊疗，合理调配中医药资源，引导优质的医疗资源向基层医疗机构下沉，实现医联体内医、教、研一体化建设。各托管医院通过引入总院的管理理念、先进的医疗技术和科学的管理举措，提升了其中医药服务能力、科研及教学水平。

中医医联体内的各医疗机构是协作关系，在科研帮扶的同时，各托管医院逐渐加强了科学研究，承担临床试验项目的数量也在不断增加。因此，建立伦理审查机制、完善伦理审查流程，就显得尤为重要。国际社会所遵守的《赫尔辛基宣言》和CIOMS 的《人体生物医学研究国际伦理指南》，以及我国的《药物临床试验质量管理规范》，均制定和确立了涉及人的生物医学研究伦理审查标准，通过对研究项目的科学审查和伦理审查，达到控制研究风险、保护参加研究受试者安全的目的。伦理审查制度和伦理委员会建设，可以有效地保证医学临床研究的科学性和伦理性，也是保护参加临床试验受试者利益的关键。

3.2 搭建工作交流平台

3.2.1 协作课题伦理审查及跟踪监管

2018 年，北京中医医院总院和四家托管医院共同承担的“痰热清胶囊治疗流行性感冒的双盲、双模拟、多中心、随机对照研究”经过修改，已顺利通过北京中医医院总院伦理审查。在总院及托管医院共同研究该课题的过程中还涉及伦理跟踪审查、后期监管，以及中医医联体各机构间的伦理交流合作。通过今后越来越多类似课题的伦理审理、统筹管理及跟踪监管，可以有效提升中医医联体内被托管医院的科研能力，达到科研帮扶的目的。本研究逐步建立了总院与各托管医院伦理办公室、机构办公室、科研处的沟通交流机制，简化流程，共享信息，及时沟通临床试验中出现的各类情况及相关问题处理方案。

3.2.2 接受托管医院委托代为伦理审查

多中心临床试验采取主审伦理审查方式后，会大大缩短伦理审查的时限[10]，有利于临床试验在各中心的尽快开展。2017 年两办的意见明确指出，要完善伦理委员会机制、提高伦理审查效率，在我国境内开展多中心临床试验的，经临床试验组长单位伦理审查后，其他成员单位应认可组长单位的审查结论，不再重复审查[9]。

中医医联体内近期托管的中医院，伦理方面的建设还比较薄弱，伦理委员会尚缺失或缺乏伦理审查的能力，总院在帮助被托管医院建设伦理的同时，首先接受被托管医院的委托，代其对该院所承担的研究项目进行伦理审查。例如，2017 年，平谷中医院医师申请“2018 年度北京市属医院科研培育计划”时，即委托总院对其进行伦理审查，并顺利中标，增强了被托管医院的科研力量。本研究希望细化委托审查的流程，做到伦理初始审查与受试者保护的后期监管协同一致。

3.2.3 逐步扶助托管医院建立伦理审查

在中医院区域伦理委员会的构建下，通过技术支持和信息共享，逐步扶助中医医联体内被托管医院的伦理建设。总院于2016 年帮助延庆医院建立伦理。在中医医联体的框架下，总院计划对平谷医院、怀柔医院等被托管医院的伦理审查制度、办公室设置、伦理审查流程等进行帮扶建设，以尽快完善各托管医院的伦理审查能力。

3.3 提升人员伦理素养

3.3.1 提升委员审查能力

中医医联体区域伦理委员会的委员专业背景应适合中医院区域伦理审查项目的范围。中医院进行的临床科研项目，大部分项目涉及中医药研究，因此，伦理委员会应吸纳更多具有中医临床科研背景或中西医结合背景的委员进行伦理审查。中医药临床科研的主要干预手段是中草药或中药复方制剂，中医院区域伦理委员会的委员构成中应包括临床药师，以审查试验设计中治疗方案的合理性、经济性，以及受试者用药的安全性、有效性和依从性。

在委员审查能力的提升方面，应针对委员不同的专业背景，制定相应的伦理内部及外部培训，提供更多的与其他伦理委员会交流及观摩的机会。通过年初委员制定的自我学习计划及年终的相关考核，持续提高所有委员的伦理审查能力，真正体现伦理审查的意义。

3.3.2 提高主要研究者的伦理意识

承担临床试验的主要研究者及其研究团队成员，需要参加伦理的相关培训，了解国家的相关法律法规和本机构伦理审查的相关规定，增强研究团队接受伦理审查的意识，积极配合机构伦理委员会的工作。在临床试验进行过程中，研究者需按期主动向伦理委员会提交详细的研究进展报告，以便伦理委员会对该临床试验项目进行持续的审查与监管。

伦理委员会办公室需要对新担任研究项目的主要研究者和课题组成员，在其开始研究前，进行伦理及受试者保护的相关培训。伦理委员会开展的实地访查应该针对新承担研究项目的科室、本中心内发生的非预期与试验相关的严重不良事件、开展过多数目研究的科室、多次出现违背研究方案的行为等情况。通过各类型跟踪审查，伦理委员会可以了解并掌握研究项目进行过程中，研究者对伦理审查要求和受试者保护的遵从情况。

3.3.3 提高伦理办公能力

（1）接待托管医院伦理进修

北京中医医院总院伦理委员会办公室分别于2016 年、2017 年接受了延庆医院、顺义医院伦理办公室人员的进修培训。通过长期的系统化培训，被托管医院的伦理工作人员了解并掌握了伦理工作的重要性，熟悉了伦理审查的流程，增加了伦理实际工作能力。进修人员在回到各自的工作岗位后，传承了总院的伦理管理流程和经验，规范了各自医院的伦理审查制度，提高了其伦理审查能力。

在例如国家自然基金、局基金、院级课题等科研项目中中标，科研项目成批立项后，协调科研处相关负责人员，尽快确定对中标立项课题项目负责人的统一、有针对性的伦理审查培训，并存档培训材料和签到表。培训内容涉及伦理材料提交及伦理审查流程概述，使新主持临床试验的主要研究者明确如何填写伦理材料，提交及审查的大致流程、时限，取得批件后的跟踪审查及报告提交，结题后及时提交总结报告。

（2）提高伦理初始审查质量

在国家级、省部级、局级、校级、院级项目的资助下，越来越多的临床医生承担了科研课题。伦理委员会办公室遇到的挑战是新承担科研课题的项目主要研究者通常为首次独立接触临床研究项目，尤其是涉及人的临床研究，伦理审查是其在进行科研过程中的第一步，往往在伦理申请及材料递交过程中出现很多困惑。通过伦理办公室对主要研究者有针对性的培训，可以从源头减少伦理提交材料的后续修改工作，增强主要研究者的伦理审查意识，重视伦理初始审查后的跟踪审查，积极主动提交复审、伦理年度/定期跟踪审查报告。在项目进行过程中，如果出现严重不良事件、不依从/违背方案、修正方案、提前终止试验，应随时向伦理委员会报告。这些看似是增加了伦理办公室工作量的培训，实际是对后续伦理跟踪审查质量提升的保证，同时也进一步增进了主要研究者的伦理意识，充分做到了对受试者的保护。具体的培训内容、流程、评价体系是本研究的一个方面。

（3）加强伦理跟踪审查力度

区域伦理委员会的筹备与建立，对临床试验伦理审查的科学性、公正性，特别是伦理审查的独立性提供了保证，同时，解决了多中心临床试验研究伦理审查过程中各中心伦理委员会重复审查、审查时限偏长、审查效率偏低等问题。伦理委员会在对已获得伦理审批项目的跟踪审查过程中，除各机构伦理委员会普遍采取的书面报告形式外，应考虑通过听取研究团队的项目进展报告、实地访查、探访参加研究受试者等多方面和多样化的沟通交流方式，全面了解临床试验中发生的问题，以加强伦理跟踪审查的监督和管理力度。

4 结语

保护受试者的权益是临床研究机构的责任[11]。通过建立区域伦理会，可以加快多中心临床试验的伦理审查效率。现阶段，在国家或省市层面建设区域伦理委员会，统一进行审查，结果互认的工作正在有序的进行中。

本研究考虑中医药审查的特殊性以及中医医联体模式的特点，建设北京中医医院总院及顺义医院、延庆医院、平谷医院、怀柔医院的中医医联体中医院区域伦理委员会，共享区域内伦理审查的制度、申请指南和伦理审查标准操作规程，并在区域伦理建设的实践中不断完善。在总院及各托管医院的共同努力下，落实伦理审查以及受试者保护体系的完整组织架构，通过日程规范化的伦理审查工作，传播科研伦理审查的观念，提高科研设计水平，全面切实保护受试者参加临床试验的权益。

区域伦理委员会的建设和运行在世界多个国家已初具规模，我国的区域伦理委员会建设需要借鉴各国区域伦理委员会的成功经验。区域伦理委员会的建立，可以避免各机构伦理委员会的重复审查，降低伦理审查的管理和运行成本，提高伦理审查效率。