王国斌辨治腹泻型肠易激综合征经验

路伟伟

（河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450000）

肠易激综合征[1]是以腹部不适或腹痛伴排便习惯和（或）大便性状改变为特征的功能性肠病，腹部症状与排便习惯改变有明确的相关性，症状可持续或间歇发作，但各种检查未发现生化学和形态学异常。按照罗马Ⅳ诊断标准[2]，根据粪便形状改变可以分为便秘型肠易激综合征（IBS-C）、腹泻型肠易激综合征（IBS-D）、混合型肠易激综合征（IBS-M）、不定型肠易激综合征（IBS-U），以腹泻型肠易激综合征（IBS-D）最为多见。王国斌教授系全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床、教学及科研工作40余年，现将其治疗IBS-D的经验介绍如下。

1 病因病机

腹泻型肠易激综合征（IBS-D）属中医“腹痛”、“泄泻”范畴。王教授认为IBS-D病位在肠，与肝脾密切相关。常见病因为饮食不节、情志失调。进食腐馊不洁之物、饮食过量、恣食肥甘辛辣、恣啖生冷均可使脾胃受伤，脾运失职，升降失调，清浊不分，发生泄泻；中焦气机升降失常，气机阻滞，可致腹痛。陈无择在《三因极一病症方论·泄泻叙论》提出“喜则散，怒则激，忧则聚，惊则动，脏器隔绝，精神夺散，以致溏泻”。说明情志失调亦可引起泄泻。脾属土，主运化，运化升清需赖肝之疏泄，气郁导致木旺，木旺则乘脾土，肝脾不和，脾胃受损而致泻。如《景岳全书·泄泻》云：“凡遇便作泄泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏病也。盖以肝木克土，脾气受伤使然。”

本病的发病特点为饮食不慎或情志刺激后即发生腹痛欲泻，泻后痛减，或伴大便次数增多，尤其与精神情志因素相关。现代医学责之于精神心理社会因素、胃肠动力异常、内脏高敏感性、脑-肠轴功能异常等因素，引起的胃肠功能紊乱失常，而出现与排便习惯改变有明确相关的腹痛或腹胀等症状[3]。与中医“肝郁克脾”理论相似。情志失调导致肝郁气机阻滞，中焦气机失调，脾虚运化失常，小肠不能泌别清浊，大肠传导失司，而出现便溏、腹痛等症。《医方考》曰：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，肝实脾虚故令痛泻。”《医学求是》云：“木郁不达，风郁不达，风木冲击而贼脾土，则痛于脐下。”《血证论》明确指出：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化，设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证，在所难免。”基本病机为脾失健运，中焦气机不畅，肠道功能失司，肝郁克脾，肝脾不调。表现为腹痛、大便质稀，湿盛者则伴有大便次数增多。

2 遣方用药

治疗应以柔肝扶脾为主要原则，以痛泻要方为基本方。痛泻要方最早见于《丹溪心法·泄泻卷》，由白芍、炒白术、陈皮、防风组成，《医方集解》[4]注：“此足太阴、厥阴药也。白术苦燥湿，甘补脾，温和中；芍药苦寒泻肝火，酸敛逆气，缓中止痛；防风辛能散肝，香能舒脾，风能胜湿，为理脾引经要药；陈皮辛能利气，炒香尤能燥湿醒脾，使气行则痛止。数者皆以泻木而益土也。”四药相合，可以补脾胜湿而止泻，柔肝理气而止痛，使脾健肝和，痛泻自止。陈富丽等[5]研究发现，痛泻要方治疗IBS-D的机制是通过舒肝、柔肝来减轻肝郁对肠道的刺激，减少5-HT的分泌，达到降低血清和肠黏膜5-HT 的含量，从而降低肠动力及分泌功能。陈敏等[6]研究发现，痛泻要方可上调海马组织当中的BDNFmRNA表达，而下调结肠组织中的表达，呈现双向调整脑肠轴的作用，从而减少精神因素对内脏高敏的影响。

腹痛伴有便溏可合用正气天香散，以加强行气止痛之功。药用白芍12g，炒白术12g，陈皮10g，防风6g，茯苓15g，泽泻12g，柴胡4g，香附10g，苏叶8g，甘草6g，乌药10g，干姜10g。方中痛泻要方补脾柔肝，正气天香散行气止痛。其中乌药、陈皮入气分而理气，香附、苏叶入血分而利气，干姜兼入气血，用辛温以顺气平肝，气血调和而痛自止。另加柴胡升提下陷之清气，疏肝理气，调畅中焦气机，助防风升阳止泻、醒脾化湿，使脾胃健运，复其升清降浊之功，而腹痛、便溏自止。茯苓、泽泻可加强健脾渗湿止泻之力。

腹痛伴有便溏、大便次数增多可合用参苓白术散、七味白术散以加强健脾渗湿、升阳止泻之力。药用白芍12g，炒白术12g，陈皮10g，防风6g，人参9g（先煎），茯苓15g，甘草9g，莲子肉9g，桔梗9g，炒白扁豆15g，炒薏苡仁15g，砂仁9g，炒山药20g，木香6g，葛根30g，藿香9g。方中痛泻要方补脾柔肝祛湿为基础，另以四君子健脾益气，山药、莲子肉健脾益气止泻，白扁豆、薏苡仁健脾渗湿止泻，砂仁醒脾化滞，桔梗通调水道、载药上行，葛根升阳止泻，木香、藿香芳香醒脾、化湿止泻。兼有五更泄泻、腹痛肢冷、神疲乏力等脾肾阳虚，加用四神丸以温肾暖脾、固肠止泻。

3 典型病例

例1：患者，女，35岁，2018年10月6日初诊。2018年4月无明显诱因出现进食后数分钟脐周疼痛，痛则欲泻，泻后痛减，大便质稀，日1行，脐周痛经按揉可缓，午餐、晚餐后明显，偶嗳气，舌尖红苔根黄，脉弦细。未行特殊检查及治疗，1个月前诸症加重。西医诊断为腹泻型肠易激综合征（IBS-D）。中医诊断为肝郁脾虚证。治以柔肝扶脾，行气止痛。药用白芍12g，炒白术12g，陈皮10g，防风6g，茯苓15g，泽泻12g，柴胡4g，香附10g，苏叶8g，甘草6g，乌药10g，干姜10g，高良姜10g。水煎，每日1剂，早晚分服。2018年10月13日二诊，腹痛、腹泻已无，嗳气，下午明显，头皮紧，舌脉同前。上方加党参15g继服，加强健脾益气之功。2018年10月20日三诊，诸症大减，微嗳气，畏寒怕冷，舌淡红苔薄白，脉弦细。首诊方加党参15g、木香6g，以加强健脾、醒脾之力。2018年10月27日四诊，服药后1周内因饮食不慎出现两次腹胀、大便稀溏，晨起腹胀明显，伴有肠鸣，舌质淡苔薄白，脉弦细。首诊方加党参15g、佛手10g，以加强疏肝理气健脾之力。2018年11月3日五诊，药后腹痛、腹泻已消，仍觉头皮发紧，进食不慎则胃脘胀满、嗳气，舌红苔薄白，大便1～2日一行。首诊方加吴茱萸10g、人参10g、生姜3片、大枣5枚，以温中补虚。病情平稳而停药，未再复诊。

例2：患者，男，40岁，2018年10月5日初诊。2016年饮食不慎、情志刺激后出现腹痛，痛则欲泻，泻后痛减，伴大便稀溏。经中西医结合治疗效果不显（具体不详），1个月前诸症加重。现症见痛则欲泻，泻后痛减，大便质稀，每日3～4次，夹杂不消化食物，与情绪变化密切相关，不知饥，畏食生冷及不易消化食物，舌淡红苔薄白，脉弦。西医诊断为腹泻型肠易激综合征（IBS-D）。中医诊断为肝脾不调，脾肾阳虚证。治以柔肝扶脾，渗湿止泻。药用炒白芍12g，炒白术15g，陈皮10g，防风6g，人参10g（先煎），茯苓15g，甘草15g，莲子肉9g，炒白扁豆20g，炒薏苡仁15g，砂仁9g，炒山药20g，藿香12g，煨肉豆蔻10g，补骨脂12g，五味子10g，吴茱萸3g。水煎，每日1剂，早晚分服。2018年10月20日复诊，服药后腹痛、腹泻均减，大便每日1～2次，质稀，余症如前，口干，舌红苔薄白腻。上方去吴茱萸，人参改为党参15g，白术、茯苓、甘草改为12g，加葛根30g继服15剂。无明显不适而停药。