多发息肉样表现的胃神经内分泌瘤1例

孙 超 朱 滢 柴海娜 陈 功 韩维维 刘 军

江苏省苏北人民医院内镜中心(225001)

病例：患者男，50岁，因“间断上腹部不适半年”于2018年8月15日收治入院。患者半年前出现间断的上腹部不适，查体未见明显异常。行胃镜检查示：胃体底多发大小为2～6 mm的微隆起型结节，表面光滑，色泽基本正常(图1)。胃镜初步诊断：胃多发性息肉。门诊拟“胃多发性息肉”收治入院行内镜下治疗。体格检查：体温36.5 ℃，心率70次/min，呼吸16次/min，血压120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。进一步完善相关检查，给予放大内镜结合窄带成像(NBI)观察胃体黏膜隆起处，可见中央凹陷，无pit，扩张的深棕色上皮下血管有螺纹样毛细血管形(图2)。活检病理(胃体、胃底)示异型细胞呈腺样分布，灶区腺上皮肠化生(图3)。疑为神经内分泌肿瘤(neuroendocrine neoplasms, NEN)，建议行免疫组化进一步诊断。免疫组化示：异型腺样细胞CKpan(+)、Syn(+)、CD56(+)、CgA(+)、Ki-67(约1%+)。腹部CT未见明显异常。超声内镜提示：胃体黏膜隆起处可见中等偏高回声团块，起源于黏膜下层(图4)。最终诊断为NEN，低级别(NET，G1)。随后转入胃肠外科行近端胃大部切除手术，术中见胃底体多个大小不等的隆起性病变，最大约0.6 cm×0.6 cm，术中探查肝胆胰脾未见明显异常。术后病理提示NEN。

讨论：NEN是一类相对少见、具有较高异质性的肿瘤，胃肠道是NEN最常见的发病部位之一，多发于小肠(44.7%)，其次为直肠(19.6%)、阑尾(16.7%)、结肠(10.6%)、胃(7.2%)[1]。NEN根据病理分化程度可分为分化良好的神经内分泌瘤(neuroendocrine tumor, NET)、分化差的神经内分泌癌(neuroendocrine carcinoma, NEC)以及同时具有腺癌和NEN两种成分(各占肿瘤的30%以上)的混合性腺-神经内分泌癌(mixed adenoneuroendocrine carcinoma,MANEC)；根据病理核分裂象和Ki-67指数可分为3级，G1级：核分裂象<2/10HPF和(或)Ki-67指数≤2%；G2级：核分裂象为2～20/10HPF和(或)Ki-67指数为3%～20%；G3级：核分裂象>20/10HPF和(或)Ki-67指数>20%[2]。胃NEN目前分为3型，1型和2型为胃泌素依赖的NEN，分别与自身免疫性萎缩性胃炎和胃泌素瘤相关；而3型为散发性，与高胃泌素血症无关。1型最为常见，多为G1/G2级NET，复发多见、转移较少见，预后较好；2型多为G1/G2级NET；3型多为G3级NEC，转移相对常见，预后相对较差。

图1 胃镜检查白光下可见胃底体多发结节状微隆起

图2 放大内镜结合NBI可见中央凹陷，无pit，扩张的深棕色上皮下血管有螺纹样毛细血管

图3 活检病理(胃体、胃底)示异型细胞呈腺样分布，灶区腺上皮肠化生(HE染色，×100)

图4 超声内镜提示病变起源于黏膜下层

胃NET的症状和体征不典型，临床表现多种多样，如腹痛、腹泻、食欲下降、消瘦等，除非出现上消化道出血、穿孔、梗阻等腹部急症或类癌综合征，多数情况下是由于患者进行既往慢性胃部疾病复查而被发现。胃单发NET且个体较大者较易被发现，诊断并不困难。微小、多发的胃NET少见，表现为多发息肉样隆起时易与胃底腺息肉相混淆。内镜下NET-G1常表现为多中心、多灶性胃底息肉样隆起，直径多为5.0～8.0 mm，可出现不规则红斑或中央溃疡等相对特异的改变，并伴有周围神经内分泌细胞增生[3-4]；NET-G2往往表现为直径<1.0 cm的胃底小型息肉样肿瘤；NEC-G3通常表现为胃体、胃底甚至胃窦的孤立、直径>1.0 cm的病变[5]。NET-G1、NET-G2与胃多发性息肉在内镜下表现极为相似，不易鉴别。故NEN需依靠组织病理学和免疫组化法进行明确诊断。通过内镜下多点深挖取材，最好全瘤送组织病理学检查，检测胞质颗粒内激素和神经内分泌细胞标志物可进行确诊。超声内镜可协助探测肿瘤的起源层次、大小和浸润范围。敏感性和特异性较高的68镓标记生长抑素的PET-CT，可用于辅助确定原发病灶和转移灶[6]。

胃NET的治疗强调个体化，包括内镜下治疗、手术、化疗、干扰治疗、生物靶向治疗等[7]。对于直径<2 cm的肿瘤建议结合超声内镜检查，详细评估肿瘤浸润深度和胃周淋巴结情况，可采取内镜黏膜下剥离术(ESD)或内镜下黏膜切除术(EMR)等内镜手术进行切除。对于直径>2 cm的G3级肿瘤，浸润深度超过肌层时应行根治性手术。本例胃NET患者为胃底体多发性隆起型病变，起源于黏膜下层，如给予内镜下治疗可能会导致治疗不彻底，且出血、穿孔等风险大。故给予患者局部手术切除肿瘤。患者术后病理提示NET-G1级，术后无需辅助化疗。但仍需定期复查。

总之，内镜下息肉样病变可能并非为息肉，应尽量结合多种内镜手段和影像学检查，并于不同部位多点取活检证实其病理性质，以便决定治疗方式，避免当成良性病变处理从而导致误诊。