基于国医大师李佃贵“浊毒理论”治疗慢性肾衰竭的应用研究*

姚硕硕，魏晓娜，籍大为 ，李佃贵

1.河北中医学院附属医院(石家庄 050000)；2. 河北省中医院肾病科(石家庄 050000)；3. 河北省中医院(石家庄 050000)

慢性肾功能衰竭(Chronic renal failure，CRF)是肾单位严重受损的一种综合性疾病，可以导致电解质紊乱、酸碱和内分泌功能失衡。慢性肾功能衰竭是许多慢性肾脏疾病的最终结果，是肾脏疾病中常见的多发性综合征。西医治疗包括病因治疗、对症支持和血液净化，但不能有效地促进肾功能的恢复和降低死亡率。中西医结合的早期干预是治疗慢性肾功能衰竭的一种新思路和新方法。在中国古代医学文献中，常归属于“水肿”、“肾风”、“虚证”和“癃闭”。现以李佃贵教授“浊毒理论”为基础分析慢性肾衰病的病因病机，以提高本病治疗效果及其改善预后。

传统中医认为，慢性肾衰病的基本病机为“本虚标实”[1]，“本虚”以肾虚为根本，脾虚为主要表现，涉及心肝肺三脏，“标实”为血瘀、湿浊、痰湿等有形实邪交互错杂，相互为病[2]。慢性肾衰病的基本病机为“正虚邪实”，从古代的医籍阐述和现代的研究来分析，总的治疗原则应是扶正祛邪，即从根本上消除或改善因正气亏虚所产生的病理产物，使慢性肾衰病患者的肾阴和肾阳在一定程度上达到相对平衡，以有利于清除邪气。但是对于虚实之间的主次关系及如何根据它们之间的关系进行中医辨证治疗，各医家观点有所不同。“用补药必兼泻邪，邪去则补药得也。一辟一关，此乃玄妙”，近年来，随着对本病认识的不断加深，在慢性肾脏病演变为慢性肾功能衰竭的过程中，李佃贵教授抛开了以往的分型，从“浊毒”论治慢性肾衰病更为简单、直接。

1 关于浊毒理论的中医论述

“浊毒”既是一种对人体脏腑经络及气血阴阳均造成严重损害的致病因素，同时也是蕴积于体内的病理产物。从而导致脏腑机能失调，气血运行紊乱。 国医大师李佃贵教授认为“浊毒”既是一种对人体脏腑经络及气血阴阳均造成严重损害的致病因素，同时也是蕴积于体内的病理产物。从而导致脏腑机能失调，气血运行紊乱。曹东义[3]认为浊毒借鉴了《内经》清浊的描述，《素问·阴阳清浊》：“浊而清者，上出于咽，清而浊者，则下行”。《丹溪心法·卷三· 赤白浊六十四》指出:“胃中浊气，下流为赤白浊。”，清·石寿堂《医原·湿气论》：“湿为浊邪，以浊归浊，故传里者居多。”故李教授认为“浊毒致病”的临床机变多属正虚邪实[1]。浊毒既有“湿邪”的特性，还兼有“毒”的特点，一旦迁延日久，必将变证丛生，造成脏腑的进一步损害。疾病发展过程中，邪壅经络，气机不畅，邪不得散，血不得行，津不得布，津血停留，化生痰浊瘀血，日久痰浊、瘀浊相互搏结，反复日久，耗伤脏腑气血津液，从而造成浊毒内壅、气滞络阻、脾不升清、胃失和降、阴血耗伤、气虚血郁等诸多证机变化[2]。

浊毒之邪重在“浊”，浊邪久蕴凝聚成毒。浊与毒的性质相似，“浊”迁延不愈，易生变端；“毒”结滞脉络，损害气血，且两者常常互生互助致病。在多年的临床经验中，李教授总结出“浊毒”致病的病理特点多为正虚邪实，即脏腑气血虚弱，其中以脾肾两虚为主。邪实乃湿浊毒邪壅阻，困遏脾肾，致清气不升，浊气不降，最终成阴阳离决之势[3]。浊毒证是指以浊毒为病因，慢性肾衰病由于发病原因复杂，病程绵长，极易发展为浊毒淤塞于内，故临床治疗时需以“浊毒”论治。2慢性肾衰竭早中期处于浊毒内蕴壅盛的阶段，人体的气血阴阳受损较浅，尚有能力与之抗衡。因此，在此阶段采用化浊解毒中药汤剂以起到延缓慢性肾功能进展，缓解症状，保护残肾功能的作用。

2 中医学对慢性肾功能衰竭的理解

清·程杏轩《医述·五脏外形》“肾主骨，齿落则肾衰矣”这是最早以“肾衰”命名，即“病久之肾衰”。中医经典多将本病归属于“水肿”、“关格”、“肾劳”、“肾风”、“虚劳”、“癃闭”等范畴。《景岳全书》“小水不通为癃闭，此最危最急症也……数日不通，则奔迫难堪，必致危殆”。肾为水脏，肾阳虚衰，化气行水能力降低，水液不化而瘀阻于三焦，出现癃闭。“溺毒”作为病名最早见于清代何廉臣的《重订广温热论》，其言“气滞血瘀，脉络瘀阻，不通则痛，以至溺毒……”。肾泌别清浊作用减弱，浊毒内蕴，湿热中阻，阻碍气机而致溺毒。

传统认为，慢性肾衰病的基本病机为“本虚标实”，近年来，浊毒理论在慢性肾衰病的应用逐渐受到了临床工作者的重视。慢性肾功能衰竭是各种慢性肾病不断发展的结果，病程长，病情重，易消耗正气是其特点。与此同时由于气、血、阴、阳及五脏具虚，久之累及其他脏腑，气血阴阳不足，气机升降失司，水湿、痰浊之邪不得下注，久则酿生浊毒，损及五脏,导致水湿泛溢，瘀血内停，浊毒内蕴，因虚致实，一派虚实夹杂之象。浊毒之邪壅塞脏腑，弥漫三焦，阻滞气机，浊邪不得下泄，清浊相干，毒邪不得外排，正毒相争，可生风动血，蒙神蔽窍，戕伐五脏，从而产生肾衰的种种临床表现[4]。患者常常表现为面色晦暗，皮肤蜡黄，舌苔黄腻。若浊毒上侵至心肺，卫外不固，易导致反复感受外邪，“精气夺则虚”病情日重；甚则浊毒之邪侵犯心包，扰乱神明，出现神昏谵语；若浊毒侵犯脾胃，脾失健运，胃失和降，浊毒之邪蓄积于脾胃，则恶心，嘈杂，呕吐，纳差，便秘或腹胀便溏；若浊毒壅滞于肾，肾失开阖泌浊之能，则见尿浊，肾失气化之功，则全身浮肿，夜尿频多；若浊与湿合，化热动血，则见鼻衄、齿衄、尿血、便血等。此外，慢性肾衰病还兼有三焦气化障碍，脏腑功能紊乱，气血津液生化不足，津液输布不利，导致机体产生的代谢产物不能及时排出，最终蕴积体内而形成关键病理产物——浊毒[5]。重视“少阳主枢”的生理功能，肺、脾、肾三脏功能受损，水液代谢障碍，从而引起慢性肾脏病迁延不愈，以至进入终末期肾病阶段。疏通三焦，调畅气机，使邪有出路，气机得以输转，脏腑功能得以恢复。总之，浊毒致病的临床表现多样，病情轻重不一。

中医的优势在于辨证论治，而论治的基础在于辨证，证候研究在中医临床研究中具有重要地位。只有对慢性肾衰竭的证候有深刻的把握，才能在治疗上取得良好疗效。李平[6]教授提出久病入络，认为活血化瘀大法应贯穿治疗的始终，可以降肌酐，增加肾脏血流量，改善肾功能。

3 浊毒理论在治疗慢性肾功能衰竭中的运用

3.1 温补脾肾 《医宗必读·虚劳》：“而独举脾肾者，水为万物之源，土为万物之母，二脏安和，一身皆治，百疾不生”。脾喜燥而恶湿，浊为阴邪，其性重浊，易损伤阳气，阻滞气机流动，浊毒之邪内蕴日久，阳气被遏，脾阳不足，肾阳衰微而导致一身阳气具虚。李佃贵教授认为肾气衰惫，脏腑受累，功能失调，气机停滞，症见畏寒肢冷，纳呆，便溏，舌质淡胖，苔白，脉儒缓。故临床以黄芪为君，配伍熟地、菟丝子、枸杞子、杜仲、巴戟天等温阳补肾，党参、山药健脾对症处理[7]。

3.2 化湿泄浊 章虚谷《伤寒本旨论》“湿土之气同类相召，故是湿热之邪始虽外受，终归脾胃。”由于本病病证拖延日久、失治误治，导致机体正气亏虚，卫外不固，外感风邪、湿邪等六淫之邪，或遭受疫毒、虫毒、药毒等，外邪均入里化热，化生湿热、热毒。湿性重着，阻滞气机、阻遏血行，多致气滞、血瘀之证；热毒易耗气伤阴，出现气阴两虚之证；脾肾功能衰败，湿聚成浊，蕴久成毒，浊毒由内而生。肾气虚弱，气不化津，清从浊化，痰湿内聚;肾阴不足，虚火内生，灼津耗液，而成痰浊;肾阳不足，既不能蒸化津液为水气，又不能温煦脾阳，清阳不升，浊阴不降，痰湿浊毒内生。外邪内侵，加之气血运行不畅，则湿浊、瘀血等病理产物愈发易于内生。气虚阴亏血滞，无力推动，湿浊排出不畅，浸淫三焦，损伤脾肾，则又加重脏腑的虚损。若饮食摄生不慎，劳倦过度，则脾肾受损；失血亡液，体内阴虚更甚，虚损进一步加重。由此可见，血瘀浊毒是慢性肾衰病发病的关键病机，总属本虚标实，可因虚致实，亦可因实致虚[8]。

慢性肾衰竭患者普遍存在微炎症反应状态，且慢性微炎症反应与肾功能下降程度密切相关。李佃贵教授发现慢性肾功能衰竭患者在各中医证型中都有微炎症状态的参与，但不同证候的微炎症状态表现不同，其中尤以湿浊、湿热证为主[9]。大量研究表明，运用化浊解毒的中药配合中药保留灌肠祛瘀祛浊，使浊毒排出体外，可明显延缓慢性肾功能衰竭的进展，提高患者生活质量，避免或延缓血液净化[10-11]。祛邪则安正以便从根本上祛除或改善因虚衍生的病理产物，故以炒白术、清半夏、薏苡仁、积雪草、金雀根等联合治疗，使其发挥利湿泄浊的功效。并附中药灌肠方：大黄、蒲公英、丹参、牡蛎(先煎)、土茯苓各30 g，当归、槐米各20 g,醋莪术、地龙、龟板(先煎)、炒僵蚕各15 g,芒硝(冲)9 g。

3.3 活血化瘀 《金匮要略》：“血不利则为水”，唐容川《血证论》：“瘀血化水，亦发水肿。”李教授指出肾气衰惫，累及脏腑，气机瘀滞，三焦气化失常，浊毒弥漫，伐伤气血。浊毒内蕴必然阻断气血化生，久必入络，浊毒瘀于脉络，阻滞经脉，气血津液运行不畅，瘀血、痰湿、浊毒互相凝结，层层相因，缠绵难去，从而导致新血不生、耗伤津液、壅腐气血增加了疾病的顽固性、缠绵性、多变性、危重性。因此以瘀血论治，成为治疗本病的重要方法。故方中以当归为君，加用川芎、丹参、赤芍等并辅以地龙、水蛭、全蝎、僵蚕等虫类药入肝经血分，破瘀血而不伤新血乃其气腐与瘀血相感召，消瘀而无开破。浊毒滞留是慢性肾衰竭的主要病机，选用化湿解毒中药中熟地补血养阴，现代药理研究有增强机体免疫力的功能，黄芪益气，苍术燥湿健脾，现代研究可以提高肠系膜活性，增强吸收营养功能，王不留行活血通络，上几味共奏健脾益气，化湿解毒之功效。在延缓甚至阻断慢性肾衰竭的发生、进展方面取得了较好的疗效。

将浊毒理论应用于慢性肾衰病的治疗，不仅能有效改善患者的临床症状，提高患者的生存质量，而且可明显减少临床尿蛋白，从而减轻尿蛋白对肾小管的损伤及炎症介质的激发，进而减轻肾间质的纤维化，一定程度上延缓了慢性肾衰竭的进展，疗效确切，值得临床应用。

病案举例 王某，女性，75岁。2018年7月23日初诊。患者主因恶心不欲饮食1周就诊。既往慢性肾功能衰竭2年。现主症：恶心、不欲饮食，无呕吐，无腹痛，乏力，偶有心慌气短，纳少，口苦，寐欠安，大便1～2次/d，小便调。查体：Bp163/79mmHg，面色晦暗，贫血貌，双下肢不肿。舌暗红，有瘀斑，苔薄黄腻，脉弦滑。查血常规：血红蛋白90g/L;肝功能：白蛋白27.6g/L;肾功能：尿素氮15.00 mmol/L，肌酐364μmol/L。尿常规：蛋白(++)，潜血(+++)。中医诊断：慢性肾衰病 脾肾两虚血瘀湿浊；西医诊断：慢性肾功能衰竭 失代偿期。治以健脾补肾，祛湿泄浊。处方：积雪草30 g，黄芪、白花蛇舌草、土茯苓、白茅根各20 g，麸炒白术、六月雪、当归、广藿香各15 g，陈皮12 g，砂仁(后下)9 g，甘草3 g。7剂，1剂/d，早晚温服。

2018年8月1日，患者复诊。恶心症状消失，饮食稍增，乏力较前好转。查体：Bp146/72mmHg，面色仍晦暗，双下肢不肿。舌暗，瘀斑减少，苔薄黄腻，脉弦滑。查血常规：血红蛋白106g/L;肝功能：白蛋白33.5g/L;肾功能：尿素氮11.00 mmol/L，肌酐289μmol/L。上方减去土茯苓、白茅根；党参、增茯苓各20 g，山药15 g，莲子肉10 g。7剂，日一剂，早晚温服。之后患者定期服用中药，肾功能保持相对稳定程度，延缓了慢性肾衰竭的进展。