移动式术中放疗在进展期胰腺癌手术中的应用护理

钱文静，王 维

（上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海 200025）

术中放疗（intraoperative electron radiation therapy，IOERT）是指在手术中对肿瘤切除后的瘤床、无法切除的肿瘤、残留的肿瘤部位以及可能发生转移的部位进行一次性大剂量的放射治疗，能改善肿瘤局部控制率，提高治疗效果，并能有效保护正常组织。胰腺癌起病隐匿、恶性程度高，因早期缺乏典型临床症状，大部分患者确诊时已属局部进展期甚至无法进行手术切除,胰腺癌患者总体5年生存率低于5%［1-2］，进展期不能切除的胰腺癌中位生存期一般不超过10个月［3］。目前，手术切除虽然仍是治疗胰腺癌的重要手段，但由于胰腺癌患者术后的高复发率和低预后性，绝大多数患者仍需采取放、化疗等综合治疗手段，以期改善生活质量和延长生存时间。2000年，国外已将最新的放射系统——移动式术中放疗加速器（Mobetron)投入使用［4］，其较小的体积、较轻的重量、较低的防护要求使机器可以安置于手术室内直接使用，并且可以在各个手术室之间移动，为术中放疗带来新的技术支持［5］。新一代移动式Mobetron用于胰腺癌的术中放射治疗是国内新近开展的重要治疗方法之一，主要是利用电子线在行进一定深度后剂量骤减的特点，对胰腺癌及其垂直于胰腺癌深部的后腹膜神经组织进行高剂量电子线照射，以达到杀伤肿瘤细胞的目的，有助于完善胰腺癌的综合治疗，以期延缓肿瘤复发、提高胰腺癌整体的预后。医院于2012年3月—2014年12月期间成功开展了27例进展期胰腺癌手术联合术中放射治疗，临床效果满意，现将其手术护理配合介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 27例进展期胰腺癌患者中，Ⅱ期胰腺癌患者6例，其中男4例、女2例，年龄57～72岁，平均年龄66岁，胰体尾癌切除加术中放疗5例、胰头癌根治术联合术中放疗1例；Ⅲ期胰腺癌患者21例，其中男11例、女10例，年龄45～72岁，平均年龄61.5岁，术中均经局部取部分胰腺肿瘤组织冰冻检查证实为胰腺导管腺癌后再行术中放疗，肿瘤位于胰头部3例、胰体部12例、胰尾部6例。所有患者术前均签署术中放疗知情同意书，术后均未采取其他化疗等综合治疗措施。本研究已通过医院伦理委员会审核。

1.2 术中放疗 手术在装备有可移动式Mobetron电子束放射系统的手术室中进行，将Mobetron治疗单元安置于限光筒附近，并通过激光软到位进行精确对位，术中放疗专用限光筒采用0.5 cm厚的不锈钢筒，设有圆形、椭圆形、斜面筒等，在同一形状下分不同大小规格，根据肿瘤区的大小选择合适面积的限光筒［6］。对6例肿瘤切除患者，在切除肿瘤后暴露肠系膜上血管及其周围瘤床，需重建消化道者置于术中放疗后进行；对于不能切除的21例患者，则暴露胰腺肿瘤。手术暴露后，将临近正常的射线敏感组织（如邻近小肠及其他正常器官）置于限光筒外，照射范围包括肿瘤外正常组织1～2 cm，对准胰腺原发病灶，选择合适的射线能量和照射剂量，一般为9 MeV和12 Mev，剂量为12～20 Gy，核对无误后操作控制单元产生高能电子线完成照射，照射时间为3～5 min，照射结束后关腹。

1.3 结果 6例胰腺癌肿瘤切除患者中，1例患者术后出现B级胰漏，经积极治疗后痊愈出院。21例Ⅲ期胰腺癌患者中，1例发生切口愈合不良，2例发生B级胰漏，经对症处理后均痊愈出院。术后随访2～24个月，6例Ⅱ期胰腺癌患者目前均在继续随访中；21例Ⅲ期胰腺癌患者中位生存期为8.82个月，有个案病例生存时间超过 12 月［7］。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 患者准备 术前手术室护士与放疗科、外科、麻醉科共同参加病例讨论，充分了解手术医师的构思，熟悉手术步骤，了解放疗科医师的照射野设计及照射剂量、次数。术前1日访视时，向患者介绍移动式术中放疗加速器的优势，讲解拟行手术的基本操作步骤及预后情况，并指导患者了解手术各阶段的配合要点。术前评估患者的手术耐受力，做好各项术前检查及准备。

2.1.2 移动式术中放疗加速器的准备 我院手术室为层流手术室，Mobetron放射系统安置在专用手术间内。术前巡回护士根据手术类型安置好Mobetron系统的各组成部分，治疗单元位于患者切口右侧的消毒区域以外，加速器机器头部安装无菌保护罩，控制单元位于手术间门口外走廊内。值得注意的是，术前根据手术部位调整好手术床位置，便于加速器底座插入及对准照射野；电刀、超声刀放置在患者手术床床尾的消毒区域以外；患者左侧放置器械台为无菌区域；完成系统各组成部分的连接，包括电源、光缆的连接，附加设备如电刀、吸引器的连接；协助放疗科技术人员检查照射机器的运行状况、输出剂量及限光筒底座完好情况。

2.1.3 放疗物品准备 巡回护士提前准备好放疗物品，包括灭菌备用的各种直径和倾角的限光筒、限光筒适配底座、螺丝刀、圆盘、管夹固定系统、无菌保护罩等。

2.2 术中护理

2.2 ．1 术中配合要点 洗手护士协助手术医师清理手术野，确保无活动性出血，照射区无渗血、渗液，于瘤床周围施以5 mm钛夹6枚呈一圈作为置入限光筒的标记，病灶周围正常器官用纱布包裹好，并将正常器官推出照射野，防止照射损伤。协助放疗科医师在此切口内将合适直径与倾角的限光筒置入患者体内瘤床表面，通过适配底座与管夹固定系统相连，再将管夹固定系统固定在手术床上。Mobetron具有直视下观察照射瘤床的功能，但由于限光筒较长易遮挡光线，限光筒内视野光线较弱，影响直视下判断的精确性。对此，可以开展术中超声探查技术辅助判断无法暴露的肿瘤范围，以及采用腹腔镜引导下的靶区确认方式。然后移动Mobetron，将无菌机罩覆盖在加速器机头上，利用激光软到位系统通过平移和旋转加速器机头使射束中轴与限光筒中心轴对准［8］。锁定手术床，在出束前还需通过控制单元的BEV监控系统确认照射野位置和野内重要器官已被移出。门口悬挂“放疗中”指示牌，准备完毕后所有医护人员撤离手术间，防止人员职业暴露，通过监视系统观察患者情况，最后再次确定照射能量、深度、剂量及时间，在控制单元上进行放射治疗［9］。放疗结束后撤离加速器，回到手术室后所有手术人员需重新洗手、穿手术衣、戴手套，切口加铺无菌单［10］。手术医师冲洗术野、放置引流，清点器械敷料无误后缝合切口。

2.2.2 术中监护 术中开放静脉通道，保证术中输液、输血及麻醉用药。巡回护士根据手术要求安置好患者体位，要求牢固、舒适并充分暴露手术野。术中密切观察患者生命体征，照射前协助麻醉医师检查患者麻醉深度，以防照射中患者清醒、躁动。检查导尿管是否通畅并妥善固定，急救药品器材应放置有序。照射时医护人员暂时撤离照射现场，在控制室内通过闭路电视或监测显示屏监测患者情况。

3 护理体会

3.1 Mobetron优点 术中放疗与常规放疗比较，优点在于：可精确设定照射野，单次大剂量照射，靶区剂量均匀，最大程度地破坏无法切除和手术后残留的肿瘤组织，同时正常组织器官能被最大限度地排除或遮挡在照射野之外而得到有效保护，故放疗后的不良反应较轻；生物学效应高，是同剂量分次体外照射生物效应的2～3倍［11］；与手术同时进行，短时间内具有双疗效。以往术中放疗都是利用常规直线加速器进行治疗，这需要将已经手术暴露的患者从手术室移动到放疗科治疗机房接受术中放疗，这一过程极大地增加了手术的风险，而且放疗机房的环境也增加了手术风险。

3.2 多学科良好协作是手术成功实施的基础 术中放疗是将放射治疗与肿瘤的手术治疗结合在一起，在手术直视下将放射源直接对准肿瘤区域，在保护正常组织不受损伤的情况下，给靶区以高剂量均匀的照射，控制局部肿瘤的发展，是一项安全有效的综合治疗技术。将Mobetron应用于进展期胰腺癌手术是国内新开展的手术技术，其在临床应用中需要多科室的密切配合，对相关的手术护理也有较高的要求。洗手护士及巡回护士需经过严格的系统培训，熟悉放疗设备的操作，并协助放疗科物理师及设备工程师于手术当日至手术室提前调试、完成系统的检查，以保证手术的顺利进行。手术室护士应充分做好术中放疗的各种准备工作，在手术及放疗过程中，根据术中放疗特点做好人员安排，需要有较好的协调及应变能力。参与手术的成员要经过专科技能培训及专业技术训练，手术过程需要团队的熟练配合和交流沟通，固定的手术小组能够缩短手术时间。

3.3 术中安全管理是保证手术顺利进行的关键

3.3.1 照射期间患者安全管理 由于放疗过程中所有人员均需暂时离开手术间，保障放疗期间患者的安全至关重要。巡回护士在撤离手术间前应再次对患者进行全面的安全巡查：检查患者静脉通路是否通畅，确保放疗期间液体维持量；调整手术体位后应妥善固定，防止患者照射期间躁动导致坠床；与麻醉医师共同检查呼吸机管道及心电监护仪连接线，确保安全连接，防止意外脱管；监测显示屏尽量正对观察窗，便于观察患者病情；保证机器的电路系统处于正常状态。若有意外，应立即停止照射，并进入手术间实施抢救。

3.3.2 严格执行无菌操作 由于术中患者需在伤口敞开的情况下对位及实施照射，照射之前又需完成多个步骤，一般需要20～40 min，而放疗患者本身免疫功能低下，加上实际参加手术的医护人员较多，因此，术中放疗手术有着更高的无菌操作要求。医护人员应牢固树立无菌操作观念，严格遵守无菌操作规程：洗手护士配合手术医师安装适配器及床旁固定器时，严格执行无菌操作，将无菌机罩覆盖在加速器头上，使之与适配器对接，安装完毕后更换无菌手套；放疗前必须对移动式加速器操作区域加铺无菌敷料单，保护手术无菌区不被污染；照射完毕后撤换手术敷料单，所有手术人员更换手术衣和手套，切口周围重新铺盖无菌巾，预防术后手术部位感染。

3.3.3 辐射安全管理 与常规加速器相比，Mobetron采用高能电子线进行照射治疗，其重量和尺寸都远远小于常规加速器，加之较低的防护要求可以在手术室内直接使用并自由移动［12］。Mobetron虽自带有射线阻挡器可以阻挡机架所有运动方向的原射线，对手术房间的防护要求较低，但仍需做好手术间周围环境的辐射安全管理。

3.3.3.1 时间防护 合理安排放疗方案，在保证放疗效果的前提下，最短的照射时间可以减少患者的暴露［13］。为了防止相邻手术间特别是楼下医疗区域照射剂量超量，最大照射能量限制在10～12 MeV，限制靶区深度为几厘米［14］。非控制区、控制区每年有一定曝光剂量的限制，因此，每周只能对有限数量的患者进行术中放射治疗。另外，医护人员要强化防护意识，定期进行环境和个人剂量检测。

3.3.3.2 距离防护 手术间长、宽均应大于6 m，高度应大于3.5 m，以实现通过增加距离快速降低辐射水平。落实对进入手术间人员的严格管理，放疗前对控制区进行清场，包括手术医师、手术护士、麻醉师等退至内洁净走廊监视区，放射治疗医师、技师退至外走廊区域。术中放疗时，巡回护士应控制好手术间的所有门及通道，将感应门由电动状态切换为手动状态，并在门及通道前安置明显警示标识，对通道进行相应阻拦，防止其他医务人员误入手术间而发生职业暴露。

3.3.3.3 屏蔽防护 首先，射线阻挡器保护罩的光亮面应没有划痕、损坏，以免影响阻挡效果。Mobetron应放置在独立的、具有辐射屏蔽功能的手术间内，主墙体厚度至少有2 cm铅当量，副墙防护厚度需1 mm铅当量。在对手术间进行屏蔽防护设计时，周边墙体从地面至200 cm高度的区域、手术间防护门和控制室门，距离加速器中心轴半径小于300 cm的相关区域等是防护重点［15］。在放射进行时，应在手术间自动门前放置铅屏，在相邻手术间通风口放置铅板进行防护。另外，需要配备具有足够防护屏蔽措施的储藏室，便于机器进行调试、维修和剂量学测试时可以进行大剂量出束曝光。

4 小结

进展期胰腺癌患者术中接受IOERT治疗反应轻，无明显术后并发症，是一种经济、安全、有效的治疗手段，有助于缓解Ⅲ期胰腺癌患者的局部癌痛、改善其近期生活质量、延长患者的生存期［15］。随着放疗器械的发展和放疗理念的更新，科学、合理地开展术中放疗有助于提高胰腺癌患者的整体预后水平。在IOERT过程中，手术室护理人员充分的术前准备、良好的心理护理，术中良好的沟通与配合、高质量的监护及术中放疗设备的有效管理是确保术中放疗成功的重要组成部分。