卢芳运用散结法治疗结节红斑

朴勇洙，贺春雪，王晶亚 ，王 波 ，李 倜，卢天蛟 ，指导老师：卢 芳

（1.黑龙江中医药大学附属第一医院，哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040；3.哈尔滨市中医医院，哈尔滨 150010）

卢芳，第三届国医大师，从事临床工作50余载，深悉中医典籍，研精覃思，治学严谨，注重中医理论同临床实践相结合，积累了丰富的医疗教学经验，学术造诣高深，在中医内、外、妇科等领域有独到的建树，运用中医药治疗因风湿疾病引起的结节红斑有较好的临床疗效。

结节红斑是一种反应性炎性疾病主要累及皮下血管和脂膜组织，常表现为小腿伸侧出现红色、暗红色疼痛性皮下结节改变。感染、药物、自身免疫病等是主要致病因素[1]，发病机制尚不明确，多与免疫系统紊乱相关。针对风湿疾病引起的结节红斑，西医通常采用对症治疗，若结节疼痛明显伴有关节症状者给予非甾体抗炎药、改善病情抗风湿药，若炎症较重，伴有广泛皮损，疼痛剧烈，可考虑应用糖皮质激素的治疗。一方面，西药治疗存在毒副作用等明显的问题，如肝肾功能损害、骨骼和肌肉病变、药物依赖等；另一方面，对于病情稽延、反复者及存在耐药性患者疗效不明显。结节红斑乃现代医学病名，根据其症状及体征与“湿毒流注”“瓜藤缠”等相似，《医宗金鉴》记载，因皮下结节数目多，犹如藤系瓜果绕腿胫生而得名。以大小不等、色鲜红至紫红的皮下结节散在分布于小腿伸侧为其主要临床特征，疼痛或有或无[2]。中医药在治疗本病有个体化优势，具体到因人因时因地治疗、辨证与辨病结合；毒副作用小，不易复发等优势。卢老治疗此病立足于结之病机，散结法为纲，综合应用散结法辨治，疗效显著。

1 中医病因病机

中医理论认为，本病多为湿热毒邪，流注下行，壅滞血脉，瘀阻经络，致下肢气滞血瘀、气血运行不畅而发病；或脾虚湿生，日久化热，湿热下注，痹阻经络而发。明·王肯堂论述“瓜藤缠”由脏腑湿热流注下部所致[3]。《外科心法·流注》曰“寒搏腠理，荣气不行，郁而为肿也”。清·吴谦认为由于寒湿暑火，侵袭腠理而肌肉为病也[4]。赵炳南[5]认为皮肤病的发病机理为湿热内蕴，中医治疗以清热利湿、活血化瘀为主，自拟凉血五根汤加减治疗。崔公让[6]根据自身临床经验，认为结节红斑发病与湿热、肝气郁结、血瘀息息相关，提出凉血化瘀消斑法，运用祛瘀化斑汤加减治之。禤国维认为，对于结节等局部皮损, 除了用活血化瘀之药，加入软坚散结之药更是不可或缺[7]。

卢老在总结历代古籍对本病的论述基础上，不拘泥于一家之言，借鉴古今名中医治法，结合多年临床经验，对结节红斑治疗有独到的认识。他推崇三因致病学说，内因为七情所伤，外因为六淫邪气侵袭机体，不内外因为饮食等因素。三因者为始动病因，其病机在结，其病之基础在气、水、血。情志不畅、气血失调、血瘀水不利，则为结；六淫侵入，经络营卫不和聚而痹者为结；饮食不节脾胃失运，化热生湿，经络不畅，涩而不行即为结。轻者结在气分、水分，重者结在血分。结轻者为郁，重者为瘀，故在症状上轻重不一，轻者表现为下肢皮肤散在结节，色泽红活荣润，伴有情志不畅、不思饮食、腹胀纳呆等症状，重者表现为皮损部位固定，分布稠密，肿胀疼痛，夜间尤甚，皮疹色艳红或黯红，压痛明显，伴有躁扰不安、心烦失眠等症。《素问·太阴阳明论》记载“伤于湿者，下先受之”，所以结节性红斑多出现在双下肢。

2 治则治法

《内经》有“结阴”“结阳”记载，并提出“结者散之”治疗总则。机者“要也”，病机乃立方立法之关键。结节红斑病机之源在结，其流支在气水血之分。卢老执机立法，确立治疗原则，坚持结者散之。一切事物都处在普遍联系中，没有任何事物可以单独存在，机体也不例外。机体的内在联系既是普遍的，又是客观存在的，不以人的意志为转移。卢老依据内外相应，同类相从的理念，注重辨病与辨证相结合，细察疾病的外在表现，测知机体阴阳偏盛情况，从而透过复杂的疾病症状抓住其本质，辨证施治。根据结之层次不同治疗各有偏重，在气分予行气散结、解毒散结；在水分利水散结。水、湿、痰其本一源，因脾失健运，可致水湿内生，酿痰成饮。故在水分有利水祛湿化痰之法；在血分则活血化瘀散结兼以软坚散结。但湿总为阴邪，即治湿热亦不凉遏，需具体分析病之所在和病性之寒热虚实，防止疾病的发展和进一步传变，从而达到机体自身阴阳相对平衡，人体与自然环境相对平衡的状态。

3 方药特色

有病有证、有因有机，有则有法，卢老治病诊断明确，用药精准，在选方用药中以散结为主，根据结节红斑的病位及临床症状，具体问题具体分析。结于气分者，予蒲公英、白花蛇舌草、紫花地丁等解毒散结，以荔枝核、橘核等行气散结；结于水分者，治以胆星、半夏、浙贝母等化痰散结，漏芦、路路通等利水散结；结于血分者，予鳖甲、鹿角霜、牡蛎、海藻等咸寒软坚散结，牡丹皮、赤芍、水蛭、土鳖虫等活血化瘀散结；因久病入络，故予白芥子、白僵蚕通络止痛散结，使络通血行疹消。药物有寒有热，分治结之阴阳，入经入络，可通经剔络，大者在经，大而大之，小者在络，小而小之，经络同治，结可散也。同时注重引经药的应用，下肢在气分水分者以苍术为引，在血分者牛膝引之，可领群药直捣窠臼，直达病所。

4 病案举例

病例1 患者，女，42岁。于2015年11月4日初诊，自述双下肢反复出现结节红斑1年余，加重两周。1年前患者下肢出现红色结节，压痛明显，于当地医院诊断为“结节红斑”，自述口服地塞米松（具体用量不详）好转，停药后病情反复。两周前双下肢结节数目增多，色黯红，质硬，压痛明显，稍隆起皮肤，无光过敏，无脱发，食欲一般，眠可，二便正常，舌质黯伴有瘀点，苔薄黄，脉弦。辅助检查：C反应蛋白20 mg/L，红细胞沉降率22 mm/h。诊断：结节红斑。本病由于湿邪侵袭机体，病程缠绵难愈，日久化热、化瘀，治疗宜解毒化瘀散结。处方：鳖甲10 g，白芥子20 g，鹿角霜10 g，水蛭10 g ，牡丹皮20 g，赤芍10 g，浙贝母15 g，苦参15 g，苍术15 g，7剂，水煎服，每日1剂，早晚饭后分服 ，饮食上严格忌口（忌生冷油腻、动物蛋白、植物蛋白）。2015年11月12日2诊：服上方后结节红斑明显好转，原有数目减少，颜色稍退，疼痛感明显减轻，结节质软，但食欲无好转，二便正常，舌黯红，苔薄黄，脉弦。原方加炒薏苡仁20 g，炒白术20 g，川牛膝15 g，14剂，水煎服，服法同上。2015年11月27日3诊：患者下肢结节红斑大部分消退，留有色素沉着，纳可，二便正常，舌红，苔薄白，脉和缓。以上方为基础加减药物药量做成水丸口服以巩固治疗效果，半年后随诊患者自述无复发。

病例2，患者，女，24岁。于2016年10月14日初诊，自述反复口腔溃疡伴下肢红斑3个月。3个月前因反复口腔溃疡伴下肢红斑，偶有外阴溃破，针刺反应阳性，于哈尔滨某医院诊断为“白塞氏病”，口服纷乐（具体剂量不详）治疗，病情反复。现症见口腔内一侧舌边溃破，双下肢结节红斑数枚，色红、质硬、压痛，纳可，眠可，小便正常，大便干，舌质红，苔黄腻，脉滑数。本病由于湿邪侵袭机体，重着黏滞，郁久化热，治以清热解毒，除湿散结。处方：鳖甲10 g，白芥子10 g，鹿角霜10 g，生地黄15 g，蒲公英20 g，紫花地丁15 g，栀子15 g，龙胆草15 g，苍术15 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚饭后分服 ，饮食上严格忌口（忌生冷油腻、动物蛋白、植物蛋白）。2016年10月21日2诊：服上方后舌边溃处见好，结节红斑数目明显减少，触之质变软，疼痛减轻，皮疹色变淡，舌红，苔黄，脉滑数，便干有所缓解。原方加大黄10 g，黄芪10 g，10剂，水煎服，服法同上。2016年10月28日3诊：患者下肢结节红斑消退，留有色素沉着，无口腔溃疡，舌红，苔薄黄，脉滑，二便正常。继投上方14剂并以上方为基础加减药量做成水丸口服，3个月后复诊无新起皮疹。

按：上述两则病案均为湿邪蕴久化为热毒、日久成瘀所致，皆以散结法治之。湿结于内，则热毒不得散；热毒结于内，则血不得行，最终导致湿、热、瘀胶着发为本病。病例1为结于血分型，患者反复一年余，曾使用激素，临床未缓解。卢老认为，此病较重，结于血分，症状明显，故治以化瘀散结。方中君药为鳖甲、白芥子。鳖甲性咸寒，功善软坚散结祛癥瘕坚积，且能补阴；白芥子辛温，卢老运用其在阳和汤中化痰软坚、通络散结之效，一方面性温能发散使得肿消结散，气行则痛止，一方面能够制约诸药苦寒凉遏之弊。臣药鹿角霜质轻敛涩；具有补肾助阳，收敛止血的功效，用于疮疡久不愈合，温则助鳖甲行血脉不留瘀，与白芥子一散一敛，达到祛邪不伤正，敛疮不留邪的功效。水蛭为臣，性咸苦入血分，逐瘀消癥，瘀祛则血行，血行则结散。《本经》记载其有逐除恶血、瘀血，破血瘕积聚之效。臣以牡丹皮和赤芍清热凉血，活血散瘀，凉散血分之瘀。又臣以浙贝母性苦寒，清热化痰、开郁散结，使无郁热而血不瘀。佐药防风胜湿止痛，祛风解表，使邪从表散，苦参、苍术为佐使，芳化苦燥以除湿健脾助运以治湿之本，又为下肢引经药，引诸药下行直达病所。又因湿困于脾脏，脾失健运，故患者食欲差，采用炒薏苡仁、炒白术达到健脾渗湿之效。全方配伍散结不留瘀，清热解毒而不凉遏。病例2属于结于气分型，结于气分，为湿、为热。在君药鳖甲、白芥子、鹿角霜基础上加生地黄，清热凉血养阴，又臣以蒲公英、紫花地丁，蒲公英为治内外热毒疮痈佳品，紫花地丁善于消痈肿疔毒，二者共奏清热解毒，消痈散结之效。舌边溃破属于湿热之邪结于肝经，故用臣药龙胆草、栀子清热解毒除湿，并能引药入肝经，佐使大黄、黄芪清热解毒利湿，使湿热之邪从二便得以祛除。诸药共奏清热解毒、除湿散结之效，从而皮损得以恢复。

5 结语

散结法是基于中医基础理论的一种治疗方法，对临床实践有着重要的指导意义。卢老总结结节红斑基本病机为气血水互结，以散结法为纲，以咸寒软坚散结、通络散结、活血化瘀散结、化痰散结、利水散结、解毒散结及行气散结为目的，临床综合用之，随证加减，治疗风湿疾病引起的结节红斑疗效可观，希望能为同仁提供新的思路和方法。