以男性乳腺发育为初发症状的甲状腺功能亢进症1例

黄志伟，刘晓玲，曾朝阳

（三峡大学第一临床医学院/宜昌市中心人民医院内分泌科，湖北宜昌 443000）

男性乳腺发育（gynecomastia，GM）在男性乳腺疾病中较为常见，但以GM为初发症状的甲状腺功能亢进症（简称甲亢）在临床上却较为罕见，若不能结合疾病的特点正确诊断和治疗，可延误患者病情甚至导致误诊。本文报告了1例我院收治的以GM为初发症状的甲亢患者的临床资料，以期为此类患者的临床诊治提供参考。

1 临床资料

1.1 基本情况 患者男，32岁，因“间歇性乳房肿痛1年，再发3月余”入院。患者1年前无明显诱因出现左侧乳腺肿胀、疼痛，自触及局部有硬结，右侧乳房症状不明显，无泌乳现象，无性欲减退及体毛减少，无头晕、头痛、乏力、心悸等不适，平时无各种药物服用史。前往当地医院就诊，给予药物治疗(具体诊断及用药不详)，约2个月后症状消失，停药，当时未行甲状腺功能等相关检查。3个月前，患者出现双侧乳腺肿胀、疼痛，局部硬结，偶伴头晕，无心悸、多汗、溢乳等其它不适，起病后未行特殊处理。来我院就诊，门诊查乳腺彩超示双乳晕深方探及乳腺层样回声，左侧范围约2.6cm×1.2cm×2.5cm，右侧范围约1.6cm×0.6cm×1.5cm，回声欠均匀，未见明显占位性病变，符合男性乳腺发育；PRL395.7μIU/ml(参考值57～357μIU/ml)，门诊遂以“双侧乳腺发育”收入我科。自起病以来，患者精神、饮食、睡眠尚可，小便正常，大便次数增多，体力无明显改变，体重下降3kg。既往身体健康，否认有糖尿病、高血压、冠心病等病史，否认手术外伤史，无吸烟、饮酒等不良嗜好，否认药物过敏史。患者已婚，育1子，2周岁，体健。小姨和舅舅患有甲亢，父母体健，无甲亢病史。查体：身高182cm，体重80kg，发育正常，体毛较少，心率96次/分，律齐。双侧乳腺稍增大，均可触及质硬且可活动的增生性乳腺小结，其中左侧约豌豆大小、右侧约为左侧一半大小，双侧伴有触痛，无溢乳。双眼球轻度突出，双手颤抖，甲状腺II度肿大，无触痛，未闻及血管杂音。双下肢无浮肿。余未见明显异常。

1.2 诊疗经过 入院后查血常规、肝肾功能正常。甲状腺功能：TSH＜0.005μIU/L↓，FT3 33.8pmol/L↑，FT4＞100pmol/L↑；甲状腺相关抗体：TPOAb 165.53IU/ml(参考值0～34IU/ml)，TgAb正常，TSHRAb18.93↑（参考值0～1.75)。性激素：PRL397.1μIU/ml↑，FSH 5.61mIU/ml(参考值1.5～12.4mIU/ml)，LH 6.59mIU/ml(参考值1.7～8.6mIU/ml)，E2 76.07pg/ml↑(参考值11～43.9pg/ml)，孕酮 0.96ng/ml↑(参考值0.15～0.52ng/ml)，睾酮＞15ng/ml↑(参考值2.8～8.0ng/ml)。肿瘤标志物检查正常。甲状腺B超：甲状腺非均匀性弥漫性肿大伴血流信号丰富，甲状腺多发低回声结节，双侧颈部多发淋巴结肿大。垂体磁共振：垂体平扫及增强未见明显异常。泌尿系彩超未见异常。诊断：甲状腺功能亢进症。给予甲巯咪唑10mg tid口服，出院后半年来我院复查甲状腺功能及激素水平均正常，双侧乳房肿痛完全消失。

2 讨论

GM又称男子女性型乳房，指男性在不同时期、不同年龄阶段因不同原因出现的单侧或双侧乳腺肥大，在男性乳腺疾病中较为常见，其常见的病理机制为雌激素与雄激素比例失调。GM一般分为四类，生理性、病理性、药物性及特发性。生理性GM主要见于新生儿、青春发育期及健康老年患者，大部分增生的乳腺可自行缩小甚至消退[1]。若GM长期存在则需注意病理性因素，如睾丸疾病、肿瘤、肝硬化、肾性肾衰、药物、甲状腺疾病、性功能减退等，常需要与乳腺肿瘤、单纯肥胖、下丘脑-垂体疾病及睾丸疾病等相鉴别，必要时应完善乳腺穿刺活检、垂体或阴囊MR及全身PET/CT等检查，以明确诊断，准确的诊断及恰当的治疗是本病诊治的关键。GM的致病因素较多，而目前不能查明病因的特发性GM的比例高达45.1%[2]。

本例患者为以GM为初发症状的甲状腺功能亢进症患者。甲亢引起男性乳腺发育的机制可能包括：⑴激素调控改变。甲亢时，体内雌酮向雌二醇的转变、雄烯二酮向睾酮的转变及睾酮向双氢睾酮的转变增加，同时雄激素向雌激素的转变也增加[3-4]，这些激素水平的变化最终导致GM。⑵性激素结合蛋白(SHBG)。甲亢时可促进肝脏分泌SHBG增多，而SHBG与睾酮结合的紧密度高于雌激素，导致具有生理活性的游离睾酮比例下降及游离雌激素水平相对升高，增加雌激素对乳腺的刺激作用而引起GM[5]。有文献报道[6]，可能有约10%的男性甲亢患者会出现GM，但在男性甲亢患者中以GM为首发症状的却较为罕见，其特点是GM随甲亢的发病而发生，当甲亢好转时，GM也逐渐消退。本例患者甲状腺功能提示甲亢，E2、睾酮、孕酮增高，符合甲亢合并GM的临床特点，同时，垂体MR、泌尿系及乳腺彩超、肿瘤标志物等检查排除垂体、睾丸及肿瘤病变导致的GM，考虑甲亢导致的GM。该患者在给予抗甲状腺药物治疗半年后，甲状腺激素及性激素正常，双侧乳房肿痛亦完全消失。

总之，以GM为初发症状的甲状腺功能亢进症在临床上较为罕见，此类患者早期若未行甲状腺功能及性激素检查很容易误诊或漏诊，期望通过本病例为临床甲亢导致GM的诊治提供思路及参考。