1例老年糖尿病高渗性昏迷病人的护理

糖尿病高渗性昏迷(HNDC)高发于60～80岁的老年2型糖尿病病人，是临床常见的急、危、重症。此病来势凶险，病死率高，可达40～60%[1]。老年人由于年龄的增长、机体功能的退化，全身各个系统相继出现问题，处于一个多疾病共存的状态。不同疾病之间因病理、生理、治疗原则、药物禁忌等原因，可能存在相互影响、相互牵制、相互抵触，加大了老年病人疾病治疗的难度，导致老年病人在疾病过程中存在难好转、难治愈、易恶化的特点，对病人的预后及生存质量产生巨大的威胁。老年综合评估(comprehensive geriatric assessment，CGA)作为老年医学诊治的核心技术，多维度对病人进行全面、整体的评估，不仅治疗病人的疾病，更为了改善病人疾病的预后，帮助病人恢复躯体功能，重建自理能力，避免不良事件发生，提高病人的生存质量[2]。2017年12月20日，我科收治1例高龄突发HNDC病人，利用CGA技术，对病人进行跟踪评估，适时调整治疗、护理方案；且根据病人恢复进展情况安排康复锻炼，病人恢复良好，择期出院。现报道如下。

1 病例资料

病人，女，88岁。因“反复失神发作1周，昏迷1 d余”入我院老年病科病房。病人于2017年12月13日，在家中突然呕吐1次(约100 mL的胃内容物)后突发意识丧失，持续1～2 min后意识自行恢复。此后1周内，一过性意识丧失反复发作，伴有大小便失禁，每次意识恢复后均不能回忆当时情况。2017年12月20日下午病人午睡后呼之不应，家属以为病人嗜睡，未就诊，持续1 d后病人仍呼之不应，联系“120”送至我院。入院查体：毛细血管血糖28.4 mmol/L，体温38.2 ℃，心率97/min，呼吸26/min，血压95/58 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，意识昏迷，呼之不应，无对答，格拉斯哥评分0分，生活自理能力(Barthel)指数0分。压眶有反应，面部皮肤潮红，眼睑轻度水肿，两肺呼吸音清。腹部平软、无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，叩诊膀胱浊音界位于耻骨上一指。诊断：HNDC伴脑水肿，腔隙性梗死，间质性肺炎，癫痫。实验室等辅助检查异常指标及结果：血生化示血糖28.83 mmol/L，血肌酐115 μmol/L，尿素19.6 mmol/L，尿酸657 μmol/L，血钠156 mmol/L，肝功能正常；血常规示白细胞16.4×109/L，中性粒细胞75.3%；C反应蛋白134 mg/L；血气分析示pH 7.35，氧分压22.73 kPa，二氧化碳分压4.71 kPa，氧饱和度99.4%；弥散性血管内凝血示D-二聚体定量6.45 mg/L；心功能指标示肌红蛋白77.9 ng/mL，肌钙蛋白正常；心电图示窦性心动过速，ST-T改变，aVR略抬高，Ⅰ、aVL、Ⅱ、V3～V6压低，Ⅲ、aVF呈Qr型或qR型。头颅CT示双侧基底节区多发腔隙灶，脑室、脑池扩张，脑水肿；胸部CT示两肺间质性改变。入院后予书面告知病危，一级护理，24 h心电监护监测心率、血压、呼吸、氧饱和度，予低流量氧气持续吸入，开放静脉通路予胰岛素持续静脉泵入控制血糖，监测实验室指标。留置胃肠营养管、导尿管，记录24 h出入水量。予抗感染、醒脑、脱水、抗凝、纠正代谢性酸中毒、维持电解质平衡等治疗，并请我院神经内科、内分泌科会诊提供相关治疗护理方案。12月23日心电监护示病人氧饱和度90%，听诊痰鸣音明显，予口腔内机械吸痰，缓解呼吸道阻塞，改善通气，吸痰后氧饱和度96%。12月28日病人嗜睡状态，呼之可睁眼。2018年1月3日病人清醒，呼之可应答，撤24 h心电监护。1月12日起逐步开放经口饮食，2月1日拔除胃肠营养管。2月6日病人改为二级护理，拔除留置尿管。3月8日出院。

2 评估

CGA是目前老年医学的核心技术，通过老年医学、护理、营养、康复、心理等多学科协作，全程对老年病人进行生理、躯体功能、精神、心理、社会支持与需求等多维度地评估，根据评估结果为病人提供正确、整体、协调的治疗、护理。重点进行入院评估、即时评估和出院评估。包括一般医学评估、老年综合功能状况评估、常见老年综合征和老年照护问题的评估[3-4]。

2.1 入院评估

病人入院后即对病人进行评估，主要为一般医学评估，即传统的医学诊断，目的是为病人建立健康档案。内容包括病人基本信息、健康史、疾病及用药情况等。由于病人入院时病情危重，为了不影响病人的急救治疗，入院评估分次、分阶段进行，于入院1周内完成。

2.2 例行评估

每2周进行例行评估，重点是老年综合功能状况评估和老年综合征评估，包括评估日常生活是否能够自理、躯体功能是否存在障碍、心理状态是否出现异常、社会经济状况是否良好以及是否合并老年综合征等。目的为：①回顾和总结给予病人的治疗、护理措施是否已正确落实、是否实际可行、是否取得效果；②发现病人现存的健康问题，寻求解决方法，制定护理计划；③发现病人潜在的健康问题，提前制定预防措施。将评估结果记录于健康档案，做好阶段性小结。

2.3 即时评估

在病人整个病程中，护士要时刻关注病人病情变化，如意识改变、躯体功能进展、精神心理状态、生活能力变化、高危风险情况等，及时反馈CGA进行讨论。讨论时回顾已经采取的护理措施，根据病情改变调整下一阶段护理计划。当病人出现其他专科问题时，请专科医生会诊，如病人住院期间发生湿疹，请皮肤科会诊。将会诊记录在档案中。

2.4 出院评估

除了一般医学评估、综合功能状况评估、老年综合征评估，出院时对病人的生存环境及照护问题进行评估，确保病人居家环境安全，接受最佳照护，有家属能够为病人进行自我管理并督促协助康复锻炼。目的是尽可能地让病人维持健康状态，保持良好的躯体功能，拥有较好的生活质量。

3 急救

①迅速补液，扩充血容量，纠正血浆高渗状态，是治疗本症的关键。建立静脉留置针进行补液，由于留置针留置时间短，易堵管、易外渗，因此同时联系进行中心静脉置管以保证补液通畅。老年病人已发生下肢深静脉栓塞且病人昏迷，不能自主活动，穿刺时不选择下肢静脉进行注射，使用输液泵控制输液速度。②输注胰岛素：使用注射泵小剂量胰岛素持续泵入。胰岛素过量可能会导致病人血糖水平骤然下降，从而引发水肿现象，也可能会导致病人出现死亡。因此，需要密切地关注病人胰岛素泵使用过程中血糖变化。胰岛素为高危特殊药物，注射泵上使用“胰岛素”药物警示标签进行区分、提醒。③治疗病人原发病、诱因和并发症：控制血糖水平，病人因皮肌炎长期口服糖皮质激素，而长期使用糖皮质激素可导致血糖升高，联系风湿免疫科调整激素用量。合理使用抗生素，禁用对肾功能损害药物。④维持电解质和酸碱平衡：轻症者不需要补碱，重症者按需补碱及钾[5-6]。

4 护理

4.1 病情观察

按照临床昏迷病人护理常规，观察病人昏迷程度(格拉斯哥评分)，每班评估病人意识、瞳孔。予以持续心电监护，密切监测病人生命体征，特别是病人的呼吸频率、形态，既要注意有无呼吸衰竭的症状，更要注意病人有无窒息，必要时予以口腔内吸痰。由于病人会有不同程度的脱水，因此应观察病人的皮肤干燥还是潮湿、眼球是否有凹陷及正确记录出入水量，发现尿少、无尿时及时通知医生，同时可为补液量计算提供数据。HNDC由超高血糖引起，则控制血糖水平是首要任务。根据医嘱正确使用胰岛素，监测毛细血管血糖水平，确保平稳降糖，防止低血糖发生。

4.2 基础护理及安全管理

加强病人的基础护理，协助病人做好个人卫生。做好口腔护理，保持口腔清洁，使病人舒适。做好会阴护理，防止逆行性感染，并保持导尿管通畅、固定妥善。落实安全措施，勤翻身，选择适合的减压翻身工具，使用赛肤润外涂改善局部血液循环，改善皮肤状况，预防压疮。注意易忽视部位皮肤的管理，避免产生压疮，如侧卧时面部下的氧气导管、躯体下的心电监护导联线、腿下的导尿管等。落实跌倒高危宣教，放置警示牌，行走时使用辅助器械，专人看护。带锁的器械使用过程中应及时上锁，如轮椅、推车。病人意识清醒时为防止意外拔管，经家属同意使用约束手套，既可以起到保护作用又能让病人双手活动，但要注意定时放松，以免局部皮肤受压受损。病人住院期间未发生与安全相关的不良事件。

4.3 心理干预

与病人家属进行沟通协调，为病人取得良好的社会支持，鼓励病人亲戚、朋友、同事等探望给予陪伴、鼓励。特别是家属，应定期探望、陪伴病人完成康复锻炼，以增强病人信心，提高病人依从性，延长病人锻炼时间，取得良好的锻炼效果。当发现病人出现情绪低落、抑郁等心理问题时，采用哄、逗、奖、陪等方法对病人进行开导。

4.4 营养支持

为病人留置胃管，根据营养科建议，危重期为病人静脉输入高能营养液进行肠外营养，稳定期通过胃管为病人鼻饲，同时给予营养液提供肠内营养支持，逐步过渡到康复期口服进食加营养液营养支持。定期对病人进行营养评估，调整营养方案。使用加温器控制营养液的温度，在加温器上套硅胶隔热垫避免加温器接触皮肤时引起低温烫伤。用营养泵控制输入速度，注意观察病人有无腹泻、恶心、呕吐等胃肠道症状。病人住院期间未出现胃肠道症状[7]。

4.5 康复锻炼

对于老年病人来说，长时间的昏迷、卧床会引起躯体功能障碍，影响生活自理能力，降低生活质量，因此，疾病康复后的功能锻炼是最重要的。如何进行功能锻炼帮助病人逐步恢复自理能力和步行能力，对于改善病人日后的生活质量至关重要。危重期为卧床病人进行床上被动运动，每日2次，每次10～20 min，主要防止足下垂、肌肉失用性萎缩、关节僵硬。康复期指导协助病人进行双手捏球、弹力带拉伸活动，以锻炼上肢力量，进行扣扣子、折纸、翻花绳等活动锻炼手指灵活度，每日1次，每次30 min，每次可以选择2种或3种方法交替进行，以免病人产生厌烦情绪。以不超过病人最大可耐受力度进行抗阻运动训练，帮助病人增强下肢肌力[8]。同时指导病人使用脚踏式多功能训练器，平衡双侧肢体力量，以避免日后行走时单侧下肢力量不足致躯体向一侧倾斜，每周2次，每次30 min，以病人不觉劳累为宜，可间断进行。康复科例行评估病人躯体功能及耐受度，及时调整抗阻压力，以免压力不适宜导致无效锻炼或过度锻炼。

5 小结

老年病人随着年龄的增长，身体各个系统机能逐步退化，像HNDC这类恶性疾病，本身死亡率高，对于老年病人来说更是加大治疗难度[9-11]。且老年病人疾病与衰老交织，多病共存，极易导致病情恶化[12]。疾病迁延不愈，康复漫长无望，使病人及家属的心理承受很大的压力[13]。护士作为最了解病人的人，参与CGA，共同分析讨论，从护理的角度看待问题，将关注到的问题及时反馈给医生，以期给病人提供及时、有效、全面的治疗与护理。在本病例中，通过CGA评估与护理，预防了疾病相关的不良事件的发生，避免与安全相关的意外事件，逐步提高病人的生活自理能力，改善病人的认知状态，重建病人的肢体功能与躯体行动，维持及改善病人的生活质量。

综合评估护理作为一种新型的护理模式，应用于老年病人疾病管理已成趋势。已有多项研究表明其在老年慢性病管理中取得良好效果，可以及时改善病人负面情绪，增强信心，降低不良事件发生率，提高病人生活质量[14-15]。护士作为临床一线人员应当熟悉该项核心技术，应用该项技术为病人提供系统的、整体的、有针对性的、高效的疾病治疗、营养干预、康复指导、安全防护、心理支持等干预措施。