浅谈医院病案档案数字化建设的组织管理

摘要：在信息化时代，医院有必要进行病案档案的数字化建设。基于此，本文分析了医院病案档案管理现状，并探究了医院病案档案数字化建设的组织管理举措，从明确各层领导职责、数字化建设流程及规范、数字化建设质量监控、数字化建设信息核对及查找、明确病案室小组长职责等方面进行了论述。

关键词：医院病案档案 数字化建设 组织管理

现今，部分医院尚且存在病案的纸质化管理问题，仅能运用电脑对病案信息进行简单的加工及处理，极大地降低了医院的工作效率，且不利于病案信息共享网络的构建。为实现纸质病案的无纸化存储及数据利用，我院对病案档案进行了数字化建设，以微缩数码影像技术为依托，并辅以相应的信息管理技术，实现了病案的数字化建设，进一步提升了医院的工作效率。故而，针对医院病案档案数字化建设，本文对相应的组织管理举措进行了探究。

一、医院病案档案管理现状分析

探析我院的病案档案管理现状，其档案管理方式主要采用纸质化管理。在电脑病案档案管理中，仅仅在电脑中录入了病案首页，所能提供的服务内容较为简单，仅能进行简单的病案信息加工及检索。以此为基础，相关人员若要获取更为详尽的病案档案资料，就只能在病案档案室调阅相应病案原件。为了提供更为便捷的医疗服务，我院对病案档案管理进行了数字化建设，利用了微缩数码影像技术及相应的信息管理技术，以数字化技术手段实现了病案档案的无纸化存储，将历史纸质病案档案有效利用起来。考量医院病案档案的数字化建设，其优势就在于解决了病案档案的长期保存问题，并推动病案档案资料库向知识库的转变，进一步规范了病案归档的管理工作[1]。具体而言，关于病案档案的长期保存，我院病案档案数字化建设可实现病案数字化打包，其空间存放率提升约40%，极大地促进了档案的查阅及复印工作。关于病案数字化，依托信息网络平台，病案数据库就具有了知识库的属性及功能。简而言之，依托信息网络平台，我院可提供数字病案查阅服务，且服务时间不受限制。由此，依托归档病案资料，临床医务人员可开展相应科研任务。关于病案归档的管理规范，相较于其他病案档案保管手段，信息化建设不仅可以降低病案档案的保管成本，还可规避病历资料的损坏及遗失的问题。由此，对于过往重要病案，相应的查找及利用极为便利。

二、医院病案档案数字化建设的组织管理举措

（一）明确各层领导职责

在数字化建设前，我院明确了病案档案数字化建设流程及建设要求。其后，由于本院的病案档案数字化建设以外包的形式进行，故而我院明确了各层领导職责。具体而言，以分管信息科病案工作的副院长为组长，而管理小组成员就包括信息及设备科长、病案室负责人、分包公司负责人等，对其管理职责进行明确，并落实管理责任。例如，设备及信息科长的职责范围，就应包括配合分管领导招聘并录用部分操作人员。关于病案档案数字化建设，本院以招标的形式选择相应的制作公司。同时，对于专业操作人员的录用，则由本院及中标公司共同进行选择性录用。此外，本院数字化建设管理小组对外包单位的工作流程及质量进行控制监督，并严格筛选制作中所需的硬件设备，而交付于外包公司的所用病案资料，严禁各种形式的向第三方泄密行为，否则就需承担相应责任。

（二）数字化建设流程及规范

关于数字化建设流程及规范，应从数字化建设流程、加工流程规范等方面分析。例如，数字化建设流程。考量数字化建设的基本流程，应包括病案整理与翻拍、病案编目及图像处理、图像质检及数据上传等。此外，针对数字化建设流程中的常见问题，本院进一步规范了加工流程，并设置专人进行质量监控，健全了系统的自动识别功能，以杜绝并减少相应问题的出现。例如，加工流程规范。针对加工流程，本院采取了流水线的作业方式，将其具体划分为分包及领用登记、整理及翻拍、首页数据加工及索引、校对及打包等环节，并实现了每个环节的专人负责，并运用计算机记录了每个环节的工作日志，使领用登记及翻拍、索引及校对等环节按照工作日志有序进行。

（三）数字化建设质量监控

关于数字化建设质量监控，应从专人质量控制、排序分包、领用登记、病案翻拍人员等方面分析，具体可参考以下内容：

第一，专人质量控制。在领用登记中，一旦保存了相应的号段与病案份数，就不能进行相应的修改操作。其间，相应号段与病案份数若存在录入错误，可由质控人员依托系统后台，进行相应的修改操作[2]。同时，在此过程中，若病案归包存在录入错误，而正确归属包号已经录入了计算机，对于质控人员而言，应首先确认纸质病案已经正确归包，随后方能进行相应信息的修改操作。此外，对于已翻拍病案，质控人员应兼负抽查工作。在抽查工作中，质控人员应注重重要病案及死亡病案的抽查，以确保该类病案并不存在缺页及扫描质量问题。

第二，排序分包。分包人员可在病案架上提取病案，随之对病案编号进行排序。其中，一包应包括一百个连续的病案号编号包及记录号段。其后，质控人员应核对病案数目，并对分包环节的排序打包工作进行检查，以确保排序打包符合相应要求。

第三，病案翻拍人员。以病案号为依据，病案翻拍人员可在计算机中提取相应的病案信息。由于病案大多存在历史病例，相应的纸质差异性较大，甚至出现部分资料发黄及损坏现象，在纸张规格上也存在不尽相同的问题。故而，病案整理与翻拍人员应修补并粘贴相应的病案资料，考量相应的资料的数字化加工性，并在加工前进行统一编号，并规避病案的损坏问题。

（四）数字化建设信息核对及查找

关于数字化建设信息核对及查找，应从首页信息补充、建立索引、基本信息核对、纸质病案条形码定位等方面分析，具体可参考以下内容：

第一，首页信息补充。在病案翻拍后，病案首页加工人员应将病案首页的基本信息录入并补充完整。简而言之，依据包号，首页信息补充人员可运用计算机调出病案首页页面，将相应信息补充完整。以促进今后病案微缩系统的查询调阅工作。

第二，建立索引。关于分页加工，是针对一本病案中的每一张图片进行的名称输入及编号。在分页时，应对病案中的必须记录单进行检查，查看其是否翻拍或存在医师遗漏问题。针对已翻拍图片，若存在拍反及倾斜、不完整及手印等问题，或是原件不清且尚未进行标记的问题，应对之进行确认及重扫。

第三，基本信息核对。针对计算机所录入的基本信息，校对人员在录入过程中应对之进行核对。简而言之，在录入病案号、出入院日期、病员姓名等信息时，应对本次与上次的录入信息进行核对，若出现核对项不相符合的问题，校对人员就应查看病案首页信息。在查看过程中，校对人员若发现问题，就应寻求质控人员的帮助，并在其辅助下完成修正工作，以确保病案首页基本信息录入的准确性[3]。

第四，纸质病案条形码定位。在以上流程进行完后，打包加工流程就应转变相应的工作内容。简而言之，对于已完成录入的纸质病案，应对之进行条形码定位。在条形码技术应用后，就可实现原始纸质病案的装箱保存。之所以对纸质病案应用条形码定位技术，是为了便于今后的纸质病案管理，以充分发挥条形码定位技术的管理职能，促进病案的快速查找。

（五）明确病案室小组长职责

关于明确病案室小组长职责，应从核对病案翻拍数据、质量监控、配合验收等方面分析，具体可参考以下内容：

第一，核对病案翻拍数据。在每天的病案翻拍结束后，病案室小组长就应依托后台运行软件，对当天病案的翻拍份数及页数进行检查，并将之统计成具体的数据表格，随之结合外包公司提供的相应数据，可核对翻拍数据的准确性。

第二，质量监控。对于病案图像，应保证图像清晰，并在操作中注意规避图像倾斜及打印模糊问题。简而言之，对于每份病案的图像，相关人员应进行逐页检查，以确保图像并不存在字迹断续、杂点、倾斜、深浅不匀等问题。经判定合格后，相关人员方可存储图像。在病案翻拍过程中，若图像质量不合格，相关人员应重新翻拍。同时，为满足病案档案的索引要求，对于每个图像，相关人员都应标注属性，并使之具备可更改性。为满足数据对应要求，相关人员应保证病例图像与病例索引数据的正确率，且正确率应为100%。

第三，配合验收。在病案数字化建设完成后，就可进行验收工作。其间，对于病案室小组而言，应与管理小组积极配合，以促进验收工作。例如，在病案档案数量核对中，相关人员应仔细核对本院所应接收的病案图像数量，并保证其准确性。关于随机抽查，应对一定数量的纸质病案及病案图像质量及数量进行随机性的抽查，并保证抽查比例占病案图像总数的3%以上。

三、结语

为促进纸质病案的数字化建设，不仅要致力于解决存储空间问题，更要侧重于解决历史病案的信息化问题。经过以上分析可得，我院纸质病案的信息化建设促进了医院病案信息库的进一步完善，将历史病案与新病案有效整合起来；且经過实践应用，病案信息化建设拓展了我院HIs系统的信息量，使历史病案实现了永久性保存，促进了病案信息共享网络的构建。

参考文献：

[1]周林翠.医院病案管理的方法与质量提升研究[J].现代经济信息，2018，（09）：153.

[2]林凌.浅析医院病案档案管理中存在的问题及改进措施[J].办公室业务，2018，（03）：120-121.

[3]李淑春.医院档案数字化管理及质量控制的思考[J].办公室业务，2016，（04）：179.

（作者简介：徐艺，学历：本科，毕业于湖北工程学院；单位：湖北省广水市第一人民医院；现有职称：档案馆员；研究方向：档案管理。）