中医古籍的历程：从临床实践到流传后世

钟玮泽 蔡鸿泰 郭 华

中医古籍是古代医者临床经验的载体，是医者通过自己的感官收集有关患者的疾病信息，经过多次临床实践，试图概括出自己在临床工作中所发现或掌握的诊疗规律，最后通过书面的方式对规律的表达。因此，任何中医古籍均有一个形成的过程——包括临床实践的过程与成书的过程——而不仅仅是表达在书面上的静态的文字。用一个形象的比喻，即任何的中医古籍均可视为作者的“临床研究报告”。此外，中医古籍成书以后，往往因各种原因散佚而在后世形成多个传本，这些传本与原始文献相比在内容上有差异，此即古籍的流传过程。在流传后世的同时，古籍当中学术思想之精华会影响后世医者，成为指导临床实践的重要参考；其学术思想的不足之处会得到后世医者的批评和补充。因此，要做到对中医古籍的准确理解须运用多个学科的方法对古籍所经历的三个不同过程进行解读。

1 古代医者的临床实践过程构成中医古籍内容的客观语境

古代医者的临床实践过程是中医古籍三个过程当中最重要的过程，它构成古籍内容的经验源泉，医者将对临床经验进行记录或在经验的基础上建构理论。由于医者的一切经验、理论最终来源于每一个患者的病情，患者构成了医者最基本的研究对象，患者病情的总和构成医者所面对的临床问题。此外，各种疾病往往产生在特定的历史背景之中，历史背景亦向医者灌输特定的医学思想。因此，临床问题与历史背景两者共同构成医者所作古籍的客观语境，即古籍文本所针对的具体情况，亦为医者的临床经验与理论所发挥作用的真实情况。语境对于古籍文本的解读至关重要，如《语言理论》指出，语境能够“把有多种可能的意义转换成符合表达需要的唯一的意义”“把概括意义限制成具体意义”[1]。换言之，语境具有消除文字歧义的作用。诠释者对古籍的客观语境了解愈深入，则愈能够靠近作者本人给文本所赋予的意义。在试图理解古代医者的临床实践过程时应注意以下三个方面。

1.1 古代医者的临床实践过程与历史背景关系密切

各种疾病往往产生于特定的历史背景之中，成为医家所面临的临床问题。历史上多位著名医家均经历过大量伤亡的惨烈场景，其中有如李东垣于《内外伤辨惑论》曰：“向者壬辰改元，京师戒严，迨三月下旬，受敌者凡半月，解围之后，都人不受病者，万无一二，既病而死者，继踵不绝。”吴又可《瘟疫论》曰：“崇祯辛巳，疫气流行，感者甚多，于五六月益甚……感邪之轻者，有获侥幸；感邪之重者，而加以失治，枉死不可胜计。”天灾与人祸成为了有责任心的医家从事临床实践的重要原因。此外，医家在临床实践中所秉持的医学思想往往产生于特定的历史背景之中。近代中西汇通学派的产生即为西学东渐以后中西医学相互碰撞的结果，如《中外医学史》指出：“随着西医学的传播……传统中医受到西方科学观念的冲击，于是尝试融通西医进行学术革新，开展‘中西医汇通’……成为近代中医发展的重要特征。”[2]

1.2 古代医者普遍缺乏对临床研究过程的详细记录

以过程的方式看待中医古籍，当中凡涉及临床表现、诊治技术的内容均可视为医者在临床实践过程中的某些片段。然而粗略性是中医古籍的普遍特征，如中医文献学家马继兴[3]指出：“愈是早期的古书，其内容趋于简朴和概括。”患者的临床表现及其完整的演变过程、治疗所使用的药物品种、医者成功诊治的患者数量、医者从总结经验到构建理论的思维过程等对理解中医古籍至关重要的信息，往往仅有碎片式记载，甚或缺失。以古代医案的粗略性为例，何绍奇指出：“前人医案中的毛病是不少的……明清医案差不多都不完整，看不出疗效来，或有初诊而无复诊，或只有中间一段治疗记录，而首尾都不全。有的只记录一下脉象或病状[4]。如《未刻本叶氏医案》中，有的医案只有一句‘脉左弦’。”古代医者对临床研究过程的记录缺乏完整性与清晰性，使得医者的经验与理论的可靠程度与适用范围不明确。对此，诠释者需运用众多学科的方法重建医者所面对的临床问题与历史背景。

1.3 重建古代医者临床过程的指导学科

1.3.1 医学史能加深诠释者对古籍历史背景的理解

中医古籍的粗略性使得诠释者难以获知病情的全貌，医学史在一定程度上可弥补古籍的粗略性。以《伤寒论》为例，其序中提到当时伤寒病肆虐的惨状：“余宗族素多，向余二百，建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者三分有二，伤寒十居其七。” “伤寒”一词在语义上为“伤于寒邪”，然而单凭“寒邪”一词难以理解其为何能够广泛流行且具有较高的死亡率。中医基础理论的病因学仅言“寒邪”具有易伤阳气、凝滞与收引的特点[5]，并未提及死亡率。医学史允许诠释者从一个更广阔的历史背景分析此问题。张志斌[6]著《中国古代疫病流行年表》中统计了古文献对疫病的记载，发现公元3世纪的疫病频数在11世纪以前各世纪中居于首位。此时正值东汉末年及三国战乱时期，与《伤寒论》之成书时期相近。从现代医学的角度分析，以发热为主要临床表现，能够引起广泛流行、造成大量死亡的疾病极可能属于传染病的范畴[7]。而在古代社会尚未认识到病原体的存在，亦未建立完善的卫生防疫制度的情况下，传染病极易爆发和蔓延，如《感染病学》指出：“在漫长的历史长河中，众多感染病的爆发流行被称为‘瘟疫’，曾给人类带来巨大的灾难……20世纪末以前，人类的疾病主要是感染病。”[8]

传染病极可能是张仲景当时所面对的临床问题，是《伤寒论》经验与理论的直接来源。从传染病的角度看待古籍中所提及的疫病，除了有助于理解古籍的各种危重病情，还能重现中医古籍治疗传染病的潜力，这在当今以现代医学为主要力量应对传染病的时代里，对于弘扬和发展中国传统医学有重要意义。

1.3.2 现代医学能够使中医古籍内容形象化、具体化

现代医学对无数疾病的经过与转归有深入的研究，对临床表现的描述在很多方面比传统医学更为精确，参照现代医学可以使古籍内容形象化。如《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》有：“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。”现今一般将此病情解释为“脾胃阳虚，阴寒内盛”[9]。然而“脾胃阳虚”被广泛用于解释多种疾病的病机，因此难以精确地描述“上冲皮起，出见有头足”。张再良[10]将其与现代医学的肠梗阻相联系，丰富了条文的内涵。根据《诊断学》，胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可显出各自的轮廓，伴有该部位的蠕动加强，可以看到蠕动波[11]。《实用外科学》亦指出肠梗阻患者可见肠型或肠蠕动波。严重梗阻时，胀大的肠袢呈管状隆起，横行排列于腹中部[12]。此外，《哈里森胃肠及肝病学》指出：“机械性肠梗阻典型表现为中腹部痉挛性疼痛，随着梗阻程度加重腹痛逐渐加重……呕吐是最常见的，梗阻部位越高，呕吐越早越严重。”[13]由此可见，借助现代医学有关肠梗阻的研究成果，能够融贯地解释第14条中所出现的多个临床表现，包括剧烈疼痛与剧烈呕吐，“上冲皮起，出见有头足”应被视为梗阻的肠道在腹壁上显现的隆起。因此，现代医学能够使古籍内容形象化。诠释者可以进一步查阅与肠梗阻相关的临床案例，了解肠梗阻的各种经过与转归，把条文中抽象的内容落实到临床实践中。

1.3.3 文献与汉语言相关学科能够对古籍内容进行严格考证

文献与汉语言相关学科包括文献学、校勘学、目录学、训诂学、文字学、音韵学、语法学等众多学科，主要用于对古籍内容的考证。古代医家以不同于现代的语言文字表达其面对的临床问题与历史背景，因此对医家所用语言文字了解愈深入，能够获取的信息愈多。如钱超尘[14]考察《内经》各篇的音韵特点，发现《内经》当中出现“鱼侯两部合用在七十例以上”“真文合用的数量超过真文分用的数量”等汉代音韵的特点，认为《内经》成书于汉代，“七大论”成书于东汉。此外，历史背景能够形成广泛而深远的影响，此影响可触及同一文献或多部文献的不同内容。诠释者往往需要将同一文献或多部文献的内容进行互相比对才能获取历史背景的信息，此即文献相关学科的作用。如《中医文献学》指出：“研究我国古代医学文献……如果仅限于从医书范围内掌握全面情况和收集资料还是远远不够的……不少宝贵的临床资料，和大批的医学史料都是根本不见于历代医书中的。”[3]

2 古代医者需要以特定的结构对所获临床经验和医学文献进行系统化整理

古代医家经过临床研究过程后所获得的经验、规律与理论仅存在于医者的记忆当中。为留传后世，必须将脑海中的内容进行书面化表达。研究过程中的临床经验材料是个别的、散在的，医者必须利用某种框架把杂乱的临床经验以一定的方式进行系统化整理，此即古籍的成书过程。若无系统化的整理过程，杂乱无章的经验的堆砌将极大降低著作的实用性。因此，中医古籍的成书过程主要体现在体例上，即古籍的结构和叙述方式。需指出，某些中医古籍的编撰者仅为文献的收集整理者，无丰富的临床经历。此外，古籍记载的经验与理论未必全属编撰者一人，部分内容可能来源于对更早期古籍的引用。编撰者亦需要对不同来源的文献资料进行系统化整理。

2.1 探明古籍体例的方法：从宏观视角看待一部古籍

前文已指出粗略性是中医古籍的普遍特征，因此编撰者未必明文透露与体例相关的一切信息。此时诠释者需要以宏观的视角看待一部古籍方能识别体例，即不能仅聚焦于语言文字的考究，还应关注古籍的书体结构、文体和编排格式[15]。由于编撰者须按照某种结构去整理所获得的众多医学资料，古籍中的各种文本理应存在着能够反映出编排格式的“共性”。如黄龙祥[16]研究《针灸甲乙经》后发现书中卷七至卷十二所载腧穴主治条文中的取穴顺序如下：先取头面躯干部穴，后取四肢部穴；头面躯干部穴位按头、项、背、面、胸、腹之序排列，流注方向自上而下，从中央至两旁。在四肢部则先取手部穴，后取足部穴。手足二部均先取阴经穴，后取阳经穴，阴经按太阴、厥阴、少阴之序，阳经按阳明、少阳、太阳之序，流注方向均自下而上。《针灸甲乙经》中此隐含的编写体例，若非纵观全书的内容格式则难以发现。

2.2 掌握中医古籍的体例有助于理解其内容

由于编撰者须采用某种结构去整理所获医学资料以增加著作的实用性，掌握古籍的体例即有助于理解古籍的内容。如上述《针灸甲乙经》的体例被掌握以后可用于识别该书中众多具有歧义的同名穴位[17]。此外，编撰者的学术思想往往能够体现在古籍的体例上，如王冰在道家思想的影响下调整了《内经》篇章次序，丹波元简著《素问识》指出：“改易篇目叙次，共二十四卷，以为八十一篇，盖仿《道德经》《难经》也。”此外，中医古籍体例中所体现的学术思想可能对后世学术发展产生深远影响，如陈自明《妇人大全良方》将“调经门”列于最前，一改此前医书论述妇人病时首先列出求子或杂病的传统，使重视“调经”成为中医学治疗妇科疾病的一个重要原则和特色[18]。

3 保存至今的中医古籍普遍经过长期的流传与演变过程

中医古籍年代久远，编撰者亲自整理成书的原始文献往往无法完好保存。然而，某些中医古籍价值较高、影响较大而得到其他编撰者的重视，原始文献的部分内容因而得以转载他书而流传后世，此即古籍的流传过程。

3.1 中医古籍在流传中会发生不同程度的改变

原始文献的内容在流传后世的过程中会产生多个不同的版本，如国医大师张灿玾[19]指出：“凡一书问世之始，即为该书之祖本，然在流传过程中，根据其内容之学术价值，必会出现不同的结果。”“版本源流是古籍流传的必然结果。”此外，古籍在流传中会发生不同程度的改变，如《中医古籍阅读学》指出：“中医书籍在反复传抄和辗转刻印以及流布收藏的过程中，会发生许多变化……存留下来的书籍，从体制构造到内容安排，也往往已经有许多改变。”[20]因此，要解读经过流传的古籍，需运用文献相关学科对古籍的各种版本进行鉴定，理清版本之间的源与流，并用校勘学的方法，比对不同版本与相关资料，以期在最大程度上恢复古籍的本貌。

3.2 中医古籍的部分内容会以片段形式进行流传

考察古籍的源流，除着眼于一部古籍作为一个整体的流传外，还应关注一部古籍当中某一段文本的源流。前文已指出，古籍中的文本未必完全来自编撰者一人的经验，编撰者在某些情况下须引用前人有价值的医学文本。一段文本被引用后容易发生改变，如《外台秘要·明堂》在引用《千金翼方·针灸》原文“人年三十以上，若灸头不灸三里穴，令人气上眼暗，所以三里下气也”之后遂成“人年三十以上，若不灸三里，令人气上眼暗，所以三里下气也”，失去原文本意[21]。然而，编撰者未必详细交代所引文本的具体出处和引用方式。因此，诠释者在理清一部古籍的源流的基础上，仍须将多部古籍的内容相互比对，以发现各种相类似或相关联的文本[22]，从而理清古籍当中某一段文本的源流，该文本的最早出处即为文本的原貌。理清古籍当中文本的源流亦有助于理解文本引用者的学术思想的形成，如对于《临证指南医案》与《温病条辨》的联系，许家松[23]指出：“《温病条辨》半数以上方症采自叶案，即106/198条文……《条辨》对叶案从理、法、方、药作了全面的整理、提高和再创新，使之从个案上升到了总结证治规律的高度。”

4 中医古籍之间存在着学术思想上的源流关系

中医古籍在流传后世的过程中，其学术思想能够形成广泛的影响。后世医者往往在前人思想的启发下构建新的学术体系，因此，某些中医古籍之间存在着学术思想上的源流关系，此应属于广义的文献流传过程，即非文本上的直接传抄。如《金元医学评析》指出：“刘氏(刘完素)受北宋韩祗和、庞安时、朱肱影响较多，他们都是倡导伤寒为热病的，从而演变为刘氏的主火论。张完素则受《中藏经》和钱乙《小儿药证直诀》的影响较多，主张五脏论病。这两位大医家，学术思想显然不同，但他们之间……完全是互学互长的学谊关系。”[24]此外，每一位古代医家的时间与精力始终有限，加之古代交通欠发达，不同医家之间难以频繁交流临床经验。古代医家的学术思想必定有不足之处，其局限性会得到后世医家的批评与突破。如古代医者对中风一病的病因认识经历了一个演变的过程，《中医内科学》指出历代医家对中风的认识可分为两个阶段：唐宋以前多以“内虚邪中”立论，唐宋以后多以内风立论[25]。有关中风病的机理，《灵枢·刺节真邪》云：“虚邪偏客于身半，其入深……真气去，邪气独留，发为偏枯。”而元代朱丹溪于《丹溪心法·论中风》曰：“《内经》已下，皆谓外中风邪……不可一途而论……东南之人，多是湿土生痰，痰生热，热生风也。”明代张介宾于《景岳全书》提出“非风”的观点云：“非风一证，即时人所谓中风证也……本皆内伤积损颓败而然，原非外感风寒所致。”两者观点与《内经》大异，表现为对中风病因认识的深化。考察中医古籍之间学术思想的源流，除了有利于理解古籍学术思想的形成，亦有助于在宏观上把握古代医学观念的演变轨迹，总结前人思想的得与失，为未来的学术发展提供立足点。

5 结语

中医古籍包含着实践、成书与流传的过程，因而每一部中医古籍都是一部漫长的“历史”，绝不仅仅是手中的一本静态的书籍。明确此三个过程的存在，即能够以严谨的方法尽可能地“逼近”古籍的原意。后世对中医古籍的解读方法无非是针对此三个过程中的一个或多个过程，因此这三个过程可以成为统领各种古籍解读方法的框架。最后，诠释者不应忽视中医古籍之间的学术思想的源流关系。后世医家对中医古籍有价值的思想的继承与对中医古籍局限性的批评与突破，构成了中医学术发展的脉络，此脉络使得中医古籍的价值能够得到恰当的评价。